RAS新知與臨床：AngII與鈉鹽
導語：上一節(jié)講到了血管緊張素II(AngII)的升壓作用是通過對腎臟鈉重吸收過多引起的。這一節(jié)，林教授詳細介紹了鈉鹽與血壓，以及AngII如何促進Na 重吸收而導致血壓升高。
鈉鹽(NaCl) 是體液中最重要離子，參與了許多新陳代謝功能。絕大多數(shù)鈉鹽是以NaCl形式在細胞外液內(nèi)，為決定血容量的重要因素。人體每天攝入的鈉鹽隨飲食習慣不同而異（大約5-12克左右）。 同等的鈉鹽絕大多數(shù)由腎臟排出（少量由汗液等）。一般情況下，盡管每天攝入鈉鹽可以不同，但是機體通過多種機制調(diào)節(jié)總能在3-5天內(nèi)通過腎臟把攝入的鈉鹽等量排出，所以并不會發(fā)生血壓的波動。
雖然腎小球濾過多少可以影響NaCl的排出多少，但是實際上最后決定排鈉的是腎小管。 腎小管通過多種機制把濾過的鈉鹽在各段重吸收。其中近端小管重吸收約60%；亨利氏攀特別是上升支15-25%；遠端小管約5%；集合管4-5%。集合小管重吸收雖然不如前段小管為多，但是該部位有多種激素參與調(diào)節(jié)，所以往往在最后起到?jīng)Q定的影響。
Na 從腎小管重吸收到血液需要先從管腔內(nèi)（lumen）通過小管細胞的管腔側(cè)膜進入小管細胞內(nèi)，其后再在腎小管上皮細胞細胞內(nèi)經(jīng)基底側(cè)（靠間質(zhì)側(cè)）細胞膜進入間質(zhì)，再由間質(zhì)吸收到臨近小血管入循環(huán)。細胞內(nèi)外的鈉濃度有極大差別(細胞外140MEq/L，細胞內(nèi)10MEq/L），由此造成的巨大濃度梯度差理論上可以讓Na 從細胞外進入細胞內(nèi)，然而腎小管上皮細胞結(jié)構(gòu)并不容易透過Na ，需要多種條件才能完成此過程。這些條件除包括濃度梯度差（如前述）外，電位差、特殊的轉(zhuǎn)運子、特殊離子通道等。另外，為了能使細胞內(nèi)Na 濃度保持持續(xù)10mEq/L狀態(tài)，需要及時把細胞內(nèi)Na 從基底側(cè)泵出，這種功能的由細胞內(nèi)Na -K - ATP酶提供。
轉(zhuǎn)運子：一種特別的膜面蛋白，可以把一種離子(如Na )或其他離子/蛋白轉(zhuǎn)運到細胞內(nèi)。又分為協(xié)同轉(zhuǎn)運子cotransporter，逆向轉(zhuǎn)運子countertransporter，交換子exchanger等等。
離子通道：分布在細胞膜表面的一種特別蛋白裝置。當構(gòu)型改變時，可以讓Na 和/或其他離子一起選擇性的通過（例如上皮鈉通道）。
血管緊張素通過多種機制促進Na 重吸收。所以，任何有RAS過度興奮情況時，腎臟對Na 重吸收作用很快開始。血管緊張素促進Na 重吸收的機制包括：
通過對出球小動脈的收縮使濾過壓提高，濾過增多，出球小動脈內(nèi)血液膠體滲透壓提高，有利于間質(zhì)內(nèi)水鈉進入血管內(nèi)；
通過對腎臟直小血管收縮，減少腎臟間質(zhì)血流，減少Na 排出；
通過對近端曲管的NHE（鈉氫交換子，負責HCO3-重吸收）重吸收Na ；
通過促進基底側(cè)的Na-K-ATP酶運轉(zhuǎn)保持了細胞內(nèi)Na 濃度持續(xù)維持低值；
通過對PKC的影響促進上皮鈉通道吸收Na ；
通過對H-ATPase的作用加強醛固酮對Na 重吸收等等。
NaCl 過多確實與高血壓發(fā)生有十分重要聯(lián)系。例如有實驗顯示，在動物實驗中即使腎臟實質(zhì)組織減少70% 并不會出現(xiàn)高血壓。然而，一旦增加NaCl 攝入，血壓很快升高(Circ Res 12;508-512)
同樣，如果使用ACEI來抑制RAS系統(tǒng)，則即使攝入NaCl過多，高血壓并不出現(xiàn)。(AmJ Physiology 239:271-320)。由此來看，對于多數(shù)有高鹽飲食習慣的我國高血壓患者，使用RAS阻斷劑能夠更好地發(fā)揮其降壓作用。
中國高血壓患者多數(shù)是高鹽飲食。高鹽攝入可增加RAS活性(具體機制請留意后續(xù)文章)，升高AngII水平，加重高血壓靶器官損害。因此，對于高血壓飲食的中國高血壓患者，在限鹽的同時使用RAS阻斷劑以抑制RAS活性，對于降低血壓和保護靶器官具有重要意義。
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