近年來，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的診斷和治療取得了重要進展，歐洲心臟病學學會、美國心臟病學院基金會和美國心臟協(xié)會對STEMI治療指南作了修訂。同時，國內(nèi)外又完成了多個相關(guān)隨機對照臨床試驗。2015年中華醫(yī)學會也公開發(fā)表了2015年中國STEMI救治指南。但如何落實指南，縮短再灌注時間、提高再灌注比例則面臨巨大的挑戰(zhàn)。
中國現(xiàn)階段每年有50-60萬新發(fā)STEMI患者。STEMI發(fā)病的主要病理生理機制是斑塊破裂伴有血栓形成，導致冠狀動脈瞬間發(fā)生閉塞性血栓，冠狀動脈短時間內(nèi)沒有血流，發(fā)生心肌梗死。其治療的主要方法是血管再通治療，包括：冠狀動脈介入治療（PCI）和溶栓治療。研究發(fā)現(xiàn)，PCI有溶栓治療無法比擬的優(yōu)點，包括：再通率（TIMI II-III級）可達98％, 住院期間死亡率明顯降低。早期尿激酶、鏈激酶溶栓再通率約為50％。新型特異性溶栓劑再通率可達80％。因此，很明顯，要想在患者到達醫(yī)院的90分鐘內(nèi)開通血管，都應該首選PCI治療。然而，中國介入數(shù)據(jù)顯示，急診介入治療的比例約為5.9％-11.5％（表1）。每年50-60萬心肌梗死患者，能在90分鐘開通血管者占5％-6％（3/50-60）。本文旨在根據(jù)目前數(shù)據(jù)和相關(guān)研究，探討STEMI就值得的策略。
一、STEMI臨床實踐和指南的差距
中國2015年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治指南以時間為節(jié)點的再灌注治療策略強調(diào):早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善STEMI患者預后的關(guān)鍵。這包括兩個時間關(guān)鍵點:1．縮短患者感覺有持續(xù)胸痛癥狀(自發(fā)病)至首次醫(yī)生見到患者的時間(FMC)的時間。這段時間是考量患者識別急性心肌梗死的能力和急救體系能力的綜合。應通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫'120'急救中心、及時就醫(yī)，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療?？s短發(fā)病至FMC的時間、在醫(yī)療保護下到達醫(yī)院可明顯改善STEMI的預后。問題是患者如何早期識別急性心肌梗死癥狀。我想兩個問題必須加強宣傳：1）有胸痛必須到醫(yī)院，特別是持續(xù)的心前區(qū)不適，時間大于10分鐘時，應該立即呼叫120急救系統(tǒng)。2）建立有效的急救轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，已經(jīng)迫在眉睫。城市內(nèi)的轉(zhuǎn)運速度越來越嚴重受到交通不暢的制約；不同地區(qū)和城市之間的轉(zhuǎn)運也越來越受到現(xiàn)有轉(zhuǎn)運體系和醫(yī)保政策的制約。2．縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間。2015年STEMI指南也明確指出：建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關(guān)動脈時間的有效手段。這也涉及三個關(guān)鍵時間因素：首先隨急救車到達現(xiàn)場的醫(yī)生，大多是急救中心的普科醫(yī)生，很難有能力立即確認急性心肌梗死，也很難立即啟動相關(guān)治療，如立即嚼服300mg阿司匹林，氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg?，F(xiàn)有救治體系也沒有可能把立即描記的心電圖傳輸給有能力確診的心血管?？漆t(yī)生。因此,患者快速到達急診科仍是縮短缺血時間的關(guān)鍵要素。但是如果患者能及時到達急救中心，急救中心則有能力或協(xié)調(diào)相關(guān)醫(yī)生短時間確診急性心肌梗死。因此優(yōu)化、探討急救中心診斷治療流程也是縮短這段時間的關(guān)鍵。第二，讓患者家屬盡快理解再通治療的意義和接受醫(yī)生再灌注治療的方式是目前影響醫(yī)生決定再灌注治療策略的重要時間延誤因素。第三，我們要想在FMC后30分鐘決定決定再灌注治療方案，特別是介入治療方案是非常困難的；90分鐘開通血管，即使是三甲醫(yī)院也沒有能力保證足夠的醫(yī)生團隊和導管室條件7天24小時滿足這一時間要求。因此處理好溶栓和介入的關(guān)系也是目前迫在眉睫的問題之一。
二、關(guān)于STEMI的診斷問題
必須強調(diào)STEMI的診斷必須落實在時間上，要快速做出診斷。3 2診斷標準依然是非常實用的。對持續(xù)性胸痛20分鐘不緩解、心電圖ST段明顯抬高的患者，如果能從臨床排除其他胸痛的疾患，就可以確診急性心肌梗死。也必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標志物和（或）影像學檢查結(jié)果，而應盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。STEMI應與主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾?。ㄈ绶戳餍允彻苎祝┑纫鸬男赝聪噼b別。向背部放射的嚴重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無典型的STEMI心電圖變化者，應警惕主動脈夾層。急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難，血壓降低，低氧血癥。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。這些疾病均不出現(xiàn)STEMI的心電圖特點和演變過程。
三、2014-2015年STEMI指南強調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念，以盡快開通罪犯血管
中國、AHA、ESC、ACCF/AHA STEMI最新指南指出，總?cè)毖獣r間包括患者延遲和醫(yī)療系統(tǒng)延遲。從患者出現(xiàn)癥狀到患者到達醫(yī)院這段時間為患者延遲時間；從患者見到醫(yī)院醫(yī)護人員（First Medical Contact, FMC）到開通血管（Door to Balloon, D2B 或 Door to Needle,D2N）為系統(tǒng)延遲時間?？s短總?cè)毖獣r間是降低死亡率的最重要手段和方案。在FMC后10分鐘要描記12導聯(lián)心電圖，30分鐘要決定患者是溶栓或PCI治療; 90分鐘能開通血管，直接PCI; 90分鐘不能開通血管，要啟動溶栓治療；因此，F(xiàn)MC后30分鐘，是一個重要時間點；如果30分鐘不能決定溶栓或PCI，要考慮轉(zhuǎn)院治療。如何縮短總?cè)毖獣r間的兩個關(guān)鍵因素“患者延遲和醫(yī)療系統(tǒng)延遲”是目前STEMI救治面臨的瓶頸?？s短患者延遲時間必須加強患者教育，包括：識別心肌梗死癥狀、服用阿司匹林、硝酸甘油、聯(lián)系急救系統(tǒng)等?？s短系統(tǒng)延遲包括：STEMI綠色通道的快速啟動、 EMS人員在初次接觸患者后做12導聯(lián)ECG、 直接將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標時間＜90分鐘 、快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標時間＜120分鐘。
四、目前我們面臨的最大挑戰(zhàn)不是如何治療，而是選擇最佳治療策略
1、溶栓治療 用溶栓藥理學方法恢復血流 。早期靜脈溶栓治療能提高STEAMI病人的生存率。GISSI-1的10年隨訪結(jié)果反映，ST段上抬的AMI病人，滴注鏈激酶一小時，在隨后的10年間心肌梗死死亡危險從治療1000例中的469例減至450例。即每治療1000例可以減少19例死亡。一小時內(nèi)就醫(yī)的病人，益處陡增（每治療1000例，減少死亡80例）。2000年USIC 研究顯示，≤3小時入院患者，直接PCI或院內(nèi)溶栓治療，一年死亡率沒有明顯差別。因此，溶栓時機＜3小時 ，最有意義，IRA的再通率高，死亡率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當 。3-12小時 只有較少意義,其療效不如直接PCI，但臨床仍能獲益，對于有條件行轉(zhuǎn)運PCI者，可行轉(zhuǎn)運PCI治療 。＞12小時 再采用溶栓治療，無臨床益處 。
首診到無條件PCI或基層醫(yī)院的AMI病人，應采取何種再灌注策略，現(xiàn)階段對醫(yī)生是一種挑戰(zhàn)。要么在2小時內(nèi)轉(zhuǎn)運到有條件PCI醫(yī)院做介入治療（IB），要么立即啟動溶栓治療(IB)。
各種原因?qū)е碌臅r間延遲大大降低了直接PCI的獲益。對于不能直接PCI達到理想再灌注的患者，溶栓治療仍然是較好的選擇！
即使在歐美國家，AMI再灌注治療中溶栓與直接PCI的比例相當。國際上多項注冊研究顯示，雖然PCI治療近年來增長迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治療。
從再灌注的“時間性”角度考慮（ Ealier Reperfusion )：
發(fā)作＜ 3hr : 溶栓 = 直接PCI；癥狀發(fā)作 ＜ 12hr仍可考慮溶栓，轉(zhuǎn)送PCI優(yōu)于就地溶栓； 發(fā)作＜ 3hr ：有條件PCI醫(yī)院，首選PCI；發(fā)作≥ 3-12hr : PCI優(yōu)于溶栓，首選PCI； “ D2B ”時間 ＞ 90min：首選溶栓治療；“ D2B — D2N ”時間 ＞ 60min ：首選溶栓治療。
從再灌注的“可行性”角度考慮
有條件開展直接PCI的醫(yī)院 — 能否有效再灌注，要考慮以下因素,包括：
— “ D to B ” 時間 ＜ 90min
— “ D to B — D to N ” 時間 ＜ 60min
— 醫(yī)院年手術(shù)量 ＞ 200 例，急診PCI ＞ 36 例
— 術(shù)者年手術(shù)量 ＞ 75 例 ，急診PCI ＞ 11例
— 24小時隨叫隨到的團隊
— 導管室的開放和各種急救設施的配備
— 心外科的支持
無條件開展PCI的醫(yī)院 — 如何進行再灌注，要考慮這些因素,包括：
—轉(zhuǎn)送PCI的組織和實施 — 能否及時再灌注 ？
—患者對AMI和直接PCI的認知和接受能力 ？
—患者經(jīng)濟承受能力 ？
—手術(shù)風險及醫(yī)患關(guān)系 ？
參考文獻1. Goldberg RJ et al. Am J Cardiol 2004; 93: 288–293. 2. Hasdai D et al. Eur Heart J 2002; 23: 1190–1201.3. Wiviott SD et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 783–789.4.高傳玉 等.中華
從表1可見，近年來雖然介入治療快速發(fā)展，但是溶栓治療目前仍然在廣泛應用的STEMI再灌注策略。
五、中國醫(yī)療花費大幅增加，總再灌注率比例沒有提高，院內(nèi)死亡率沒有下降
China PEACE研究，從2001年至2011年10年間全國城市大醫(yī)院和縣級醫(yī)院的急性心肌梗死的住院診療模式、病死率和并發(fā)癥等變化趨勢。 隨機確定162家醫(yī)院，入選16100份研究病歷，遍布31個省，自治區(qū)和直轄市，包括城市地區(qū)的58家三級醫(yī)院，和5家二級醫(yī)院，農(nóng)村地區(qū)的99家縣級醫(yī)院，歷時20個月。盡管城市醫(yī)院急診冠脈介入治療率顯著高于縣級醫(yī)院，但靜脈溶栓率遠低于縣級醫(yī)院，致總再灌注率未優(yōu)于縣級醫(yī)院，縣級醫(yī)院和城市醫(yī)院中，住院到靜脈溶栓的時間，在三十分鐘以內(nèi)的比例均不足一半，城市醫(yī)院39％，縣級醫(yī)院43％，遠低于到國際國內(nèi)診療指南推薦的標準。
十年間我國用尿激酶溶栓的比例為80％。城市醫(yī)院68％，縣級醫(yī)院90％，但尿激酶缺乏改善病死率等循證醫(yī)學證據(jù)的支持，而城市醫(yī)院使用價格較高的溶栓藥物阿替普酶是7.6％，高于縣級醫(yī)院一倍。國內(nèi)外診療指南均建議：對于發(fā)病12小時內(nèi)抵達醫(yī)院的患者，應在到院后的30分鐘內(nèi)予以靜脈溶栓，或者90分鐘內(nèi)予以急診冠脈介入手術(shù)，且若預計開始適時介入手術(shù)時間比溶栓時間延遲超過2小時者，即應選擇靜脈溶栓。
根據(jù)蔣立新教授研究，我國是長期處于發(fā)展中的大國，農(nóng)村人口占到總?cè)丝诘囊话?，因此再灌注治療中應突出靜脈溶栓這樣的適宜技術(shù)的重要地位。無論是城市醫(yī)院還是縣級醫(yī)院都應高度重視改善院內(nèi)靜脈溶栓的治療率、及時率、和正確率，醫(yī)療資源配置好的大醫(yī)院也不能因?qū)嵤┘痹\冠脈介入而忽視靜脈溶栓的重要性。 STEMI規(guī)范溶栓在基層醫(yī)院非常必要！
六、如何處理介入治療和溶栓的關(guān)系
對于STEMI China 救治網(wǎng)絡促進項目提出的2323模式要認真學習理解：STEMI流程圖是針對2種類型醫(yī)院（PCI醫(yī)院、非PCI醫(yī)院），依托3種轉(zhuǎn)運方式（院前轉(zhuǎn)運；直達導管室；不可行PCI醫(yī)院與PCI醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)運）；圍繞2種早期再灌注治療的關(guān)鍵技術(shù)（PCI與溶栓）；實現(xiàn)院前院內(nèi)、急診科與導管室、不可行PCI與PCI醫(yī)院的3個有效聯(lián)動。有條件時應盡可能在FMC后10 min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院。
確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC后90 min內(nèi)能實施直接PCI者），并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導管室行直接PCI。
對已經(jīng)到達無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI，則應將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院實施直接PCI。任何原因有1小時以上的延遲，都應該考慮立即啟動溶栓治療。指南的這一要求特別適合廣大農(nóng)村地區(qū)。但問題是大多STEMI患者在到達沒有能力PCI醫(yī)院時，受醫(yī)保體系、醫(yī)保政策、救護系統(tǒng)轉(zhuǎn)運能力的影響，患者并沒有及時按照指南轉(zhuǎn)運到有能力PCI的醫(yī)院。
七、小結(jié)
基層醫(yī)院應積極推進規(guī)范的溶栓治療，以提高我國STEMI的再灌注治療的比例和成功率！ PCI與溶栓都是減少STEMI患者病死率和改善預后的重要方法,及時實現(xiàn)再灌注比選擇治療方式更重要！ STEMI的病理生理過程決定其治療有時間的迫切性和有效性，是機會性極強、時間有決定性意義的搶救性治療。應特別強調(diào)，STEMI早期治療才能挽救大片心肌，而如何縮短總?cè)毖獣r間，盡早達到有效的心肌再灌注是其救治的核心。醫(yī)療資源配置好的大醫(yī)院也不能因?qū)嵤┘痹\冠脈介入而忽視靜脈溶栓的重要性。 STEMI規(guī)范溶栓在基層醫(yī)院和三甲醫(yī)院都非常必要！
參考文獻（略）
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