室性心律失常是常見心律失常,臨床表現(xiàn)多樣,近年來經(jīng)導管射頻消融治療的進展,對室性心律失常的臨床表現(xiàn)及治療出現(xiàn)新的認識。診斷室性心律失常后需要評估是否合并結(jié)構(gòu)性心臟,進行全面的心臟檢查,評估風險,是很必要的，包括動態(tài)心電圖，心臟彩超、必要時的心臟核磁共振檢查,以及冠狀動脈造影檢查。
絕大多數(shù)不合并結(jié)構(gòu)性心臟病(structural heart disease)的室性心律失常預后良好,其臨床表現(xiàn)多樣，包括：單形性（monomorphic）室早，陣發(fā)性非持續(xù)性室速（nonsustained ventricular tachycardia）,反復性非持續(xù)性室速（repetitive nonsustained VT）,持續(xù)性室速（sustained ventricular tachycardia，持續(xù)大于30秒，頻率大于120次/分）,無休止室速（incessant VT）,多形性室速（polymorphic VT）,特發(fā)性室顫（idiophic ventricular fibrillation）。除外多形性室速和特發(fā)性室顫，其余各種臨床類型可單獨或合并存在。70％以室早為主要臨床表現(xiàn)。
據(jù)室性心律失常起源可分類：心室流出道（右室流出道、左室流出道、主動脈竇、心大靜脈、肺動脈）、特發(fā)性左室起源（浦氏纖維、左前分支、左后分支、間隔部分支）、房室瓣瓣環(huán)（二尖瓣瓣環(huán)、三尖瓣瓣環(huán)）、乳頭肌、心外膜血管周圍。
少數(shù)離子通道相關(guān)疾病，常規(guī)檢查不能發(fā)現(xiàn)明顯心臟結(jié)構(gòu)變化,但是心電圖可有診斷價值。如Brugada 綜合征，長QT綜合征，短QT綜合征。
絕大多數(shù)單形性室性心律失常為良性疾病,但極少數(shù)可為猝死誘因。研究表明,室早短偶聯(lián)間期、室速周長較短的心動過速周長是猝死的最重要相關(guān)預測因素。
部分病人可合并心律失常相關(guān)心肌病，表現(xiàn)為心臟舒張期末內(nèi)徑增大，射血分數(shù)下降 ，合并心功能不全癥狀。如進行成功經(jīng)導管消融治療后，心臟大小短期內(nèi)恢復正常，心功能不全痊愈。研究表明，室性心律失常相關(guān)心肌病危險因素為：室性心律負責制荷大于30％，伴逆?zhèn)鱌波的室性心律失常。但是確切機制不明。
1、流出道起源室早、室速。是臨床最常見室性心律失常，80％為右室流出道起源，體表心電圖鑒別要點：室早胸前移行導聯(lián)（室早波形最早出現(xiàn)R/S）1的導聯(lián)）早于V3，室早V1導聯(lián)R波幅度大于0.5mv。其它流出道起源部位：主動脈瓣上占15％（2/3為左冠竇上，1/3為右冠竇上），左室流出道占5％,其余少數(shù)為肺動脈瓣上或心大靜脈遠端起源，均為較少見情況。
鑒于流出道室早消融20年經(jīng)驗的積累，及三維標測工具、鹽水灌注消融導管的應(yīng)用，右室流出道室早、室速消融成功率可達90％，ESC 2015室性心律失常及心源性猝死預防指南建議：有癥狀的病人和/或藥物治療失?。ɡ绂率荏w阻滯劑），或者因室性心律失常相關(guān)的左室功能下降，首選經(jīng)導管消融治療。為IB類推薦。單中心臨床對照試驗也證實，與普羅帕酮比較，隨訪1年，右室流出道室早射頻消融治療后室早負荷明顯優(yōu)于藥物治療。
臨床實踐上，室性心律負荷仍有重要臨床判斷價值。結(jié)合消融術(shù)中室早穩(wěn)定性，也是消融成功的重要預測因素，10％室早負荷也是很重要的消融適應(yīng)征。當然室性心律負荷存在波動性，存在個體獨特誘發(fā)因素。
少數(shù)右室流出道室早、室速，可以是致心律失常型心肌病ARVC臨床表現(xiàn)，尤其是ARVC病人早期表現(xiàn)，二者在臨床上需注意鑒別。主要的方法：心臟彩超右室異常，心臟MRI檢查。室早寬度，室早形態(tài)多樣性、以及竇性心律右室導聯(lián)終末epsilon波。電生理檢查術(shù)中注意右室流出道電壓標測，以及必要時的心內(nèi)膜活檢。
左室流出道起源室早，因消融風險及技術(shù)難度，ESC2015指南建議：對于有癥狀病人，首選IC類藥物治療，為IC類推薦。對于不希望長期應(yīng)用抗心律失常藥物，或一種、多種藥物治療（IC類藥物）失敗的有癥狀病人，建議有經(jīng)驗的術(shù)者或治療中心進行經(jīng)導管消融治療。IIa類推薦,C級證據(jù)。
因流出道附近解剖的復雜性，左、右室流出道，主動脈瓣竇、心大靜脈遠端、肺動脈、左冠脈周圍解剖上的近鄰關(guān)系，近年由于消融經(jīng)驗的積累，以及消融技巧的提高，原先失敗的消融病例，均在心外膜（心大靜脈遠端、左冠脈分支周圍）獲得消融的成功。但是操作均較復雜，消融心包填塞及損傷冠脈的風險仍是技術(shù)上的限制因素。
2、左室特發(fā)性室早、室速。主要為希浦氏系統(tǒng)相關(guān)的室早、室速，最主要的特點為QRS波較窄，因局灶起源于蒲氏纖維遠端，或與心室肌聯(lián)接部位。消融靶點可有明顯浦氏電位（P電位）。多為較年輕病人，多數(shù)表現(xiàn)為室速，少數(shù)以室早為主要表現(xiàn)。另外近年報導乳頭肌室早室速，QRS波較寬，形態(tài)可有多變（因傳出出口多變），消融復發(fā)率較高，近年心腔內(nèi)超聲的應(yīng)用，可提高消融成功率。
3、房室瓣瓣環(huán)附起源室早、室速。多為心室流入道起源，接近房室瓣瓣環(huán)。發(fā)生率較低，QRS波波形與預激綜合征圖形相似，靶點可及明顯A波。結(jié)合可調(diào)彎鞘管，冷鹽水灌注導管，可提高消融成功率。
4、特發(fā)性室顫。近年研究表明，早期復極綜合征中部分病人，可合并多短偶聯(lián)間期室早，其后誘發(fā)多形性室速及室顫。
綜上所述，不合并結(jié)構(gòu)性心臟病的室性心律失常的治療，結(jié)合臨床分型，多數(shù)臨床癥狀明顯的病人需考慮進行射頻消融治療。
參考文獻：略。
