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劉啟明:體表心電圖結(jié)合三維標(biāo)測導(dǎo)管倒U型消融肺動(dòng)脈竇源性室性早搏3例·365醫(yī)學(xué)網(wǎng)
引言
   眾所周知,大部分室性心律失常起源于右室流出道及左室間隔,關(guān)于導(dǎo)管射頻消融治療右室流出道及左室間隔起源的室性心律失常的臨床研究已有眾多的報(bào)道,而肺動(dòng)脈竇起源的室性心律失常相對少見。近年來陸續(xù)有一些關(guān)于肺動(dòng)脈起源的室性心律失?;颊叩男碾妶D特征、射頻消融靶點(diǎn)的電生理特征及患者預(yù)后的臨床研究報(bào)道[1-6],對臨床有重要的參考價(jià)值。但是目前關(guān)于肺動(dòng)脈起源室性心律失常射頻消融策略的研究多關(guān)注于患者臨床特征、心電圖及消融靶點(diǎn)電生理特征等方面的研究,而由于肺動(dòng)脈瓣自身解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn),要將射頻消融導(dǎo)管的尖端快速、準(zhǔn)確的送達(dá)靶點(diǎn)位置,安全的實(shí)施手術(shù)對于臨床醫(yī)生是一大挑戰(zhàn)。本中心在2015年對3例肺動(dòng)脈瓣竇起源的室性早搏患者成功的進(jìn)行了導(dǎo)管射頻消融術(shù),其中2例采用了導(dǎo)管倒U型的方法進(jìn)行消融。
病例報(bào)告
   病例1:男性,15歲,活動(dòng)后心慌、胸悶8個(gè)月。患者8個(gè)月前在快步行走時(shí)出現(xiàn)心慌癥狀,稍有胸悶,無胸痛、全身大汗不適,心電圖顯示為室性早搏。
   病例2:男性,41歲,反復(fù)胸悶4個(gè)月?;颊叱S诨顒?dòng)后出現(xiàn)胸悶,心電圖顯示室性早搏。
   病例3:女性,64歲,反復(fù)胸悶、心悸12個(gè)月。心電圖顯示室性早搏。三例患者均行24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測,均顯示為頻發(fā)室性早博,心臟彩超顯示心臟結(jié)構(gòu)及心臟功能無異常發(fā)現(xiàn)。
心電圖特征
   3例患者的心電圖特征:①Q(mào)RS波呈左束支阻滯形態(tài);②下壁導(dǎo)聯(lián)R波振幅較高,且通常比右室流出道源性室早高,這與肺動(dòng)脈竇位置較右室流出道更靠左、靠前有關(guān);③Q aVL /Q aVR>1,原因可能是肺動(dòng)脈竇更靠左、靠前;④Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS型;⑤胸導(dǎo)聯(lián)大多在V2導(dǎo)聯(lián)或V3導(dǎo)聯(lián)移行。
三維標(biāo)測及消融
   采用Carto3系統(tǒng)及其專用標(biāo)測消融導(dǎo)管進(jìn)行右室流出道三維電解剖重建。3例患者均先送入Carto3專用標(biāo)測消融導(dǎo)管于右室流出道肺動(dòng)脈瓣下區(qū)域反復(fù)標(biāo)測未標(biāo)及理想靶點(diǎn),然后于肺動(dòng)脈竇區(qū)域標(biāo)測到最早激動(dòng)點(diǎn)。肺動(dòng)脈造影顯示:病例1室早起源于肺動(dòng)脈右瓣竇,病例2室早起源于肺動(dòng)脈前瓣竇,病例3室早起源于肺動(dòng)脈左瓣竇。病例1靶點(diǎn)消融導(dǎo)管電位較體表心電圖提前約45ms。病例2靶點(diǎn)消融導(dǎo)管電位較體表心電圖提前約32ms。病例3靶點(diǎn)消融導(dǎo)管電位較體表心電圖提早約35ms。
   消融導(dǎo)管精確標(biāo)測定位靶點(diǎn)后,進(jìn)行射頻消融。病例1和病例2均采用消融導(dǎo)管倒U型方法(圖1)進(jìn)行消融,病例3采用常規(guī)方法進(jìn)行消融。于靶點(diǎn)處放電消融120s。消融設(shè)定溫度為43℃,能量輸出35W,冷鹽水靜息流速2ml/min,灌注流量為17ml/min。消融后室早消失,觀察30分鐘后仍未見室性早搏。

圖1  肺動(dòng)脈造影及消融靶點(diǎn)X線透視影像(左前斜45°)。A:肺動(dòng)脈造影X線透視影像;B:肺動(dòng)脈竇源性室性心律失常消融靶點(diǎn)X線透視影像,消融導(dǎo)管呈倒U型于肺動(dòng)脈前瓣竇消融。前瓣(Anterior cusp,AC);左瓣(Left cusp,LC);右瓣(Right cusp,RC)。.
隨訪
   3例患者均消融成功,無心包填塞、傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重并發(fā)癥。病例1隨訪6個(gè)月,病例2隨訪4個(gè)月,病例3隨訪10個(gè)月,均無復(fù)發(fā)。
討論
   血管和心臟的連接處是心律失常的常見起源部位,大部分的室性心律失常起源于右室流出道或主動(dòng)脈根部,這兩個(gè)區(qū)域均源于胚胎流出道,而肺動(dòng)脈也有著類似的解剖結(jié)構(gòu),同樣的可能為室性心律失常的起源處[7, 8]。Liao等[9]的研究顯示:216例射頻消融的室性心律失?;颊咧校?4例為肺動(dòng)脈源性室性心律失常,并且均起源于肺動(dòng)脈竇。研究顯示,部分室性心律失常患者肺動(dòng)脈根部可見到心肌束延伸(ventricular myocardial extensions,VME)。VME長度(3.25 ± 1.3) mm,厚度( 0.83 ±0.71) mm。這一解剖特點(diǎn),是肺動(dòng)脈起源室性心律失常病理解剖基礎(chǔ)[10],也能夠解釋肺動(dòng)脈源性室性心律失常絕大部分起源于肺動(dòng)脈根部,即肺動(dòng)脈竇。因此,我們認(rèn)為肺動(dòng)脈瓣上的室性心律失常絕大部分起源于肺動(dòng)脈竇。本中心在此報(bào)道的3例肺動(dòng)脈竇源性室性早搏患者的心電圖(圖2)及消融靶點(diǎn)特征(圖3)與既往的研究報(bào)道相符合。
 
圖2  肺動(dòng)脈竇源性室性心律失?;颊叩男碾妶D特征。1)QRS波呈左束支阻滯形態(tài);2)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波振幅較大;3)Q aVL /Q aVR>1;4)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈 QS 或 rS 型;5)胸前導(dǎo)聯(lián)的移行導(dǎo)聯(lián)在 V2導(dǎo)聯(lián)或 V3導(dǎo)聯(lián)。


圖3 肺動(dòng)脈竇源性室性心律失常消融靶點(diǎn)電生理特征。A:消融導(dǎo)管記錄到A波(白色箭頭所示)。B:消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端電位較導(dǎo)管單極電位提早20ms。C:消融導(dǎo)管特征性的尖峰電位翻轉(zhuǎn)(白色箭頭所示)。D:消融靶點(diǎn)電壓分布圖,紅色區(qū)域所示為低電壓區(qū)。
   肺動(dòng)脈瓣位于右室流出道與肺動(dòng)脈之間,由左瓣、右瓣及前瓣3個(gè)半月瓣組成。肺動(dòng)脈瓣隨著右心室的收縮和舒張,周期性的開放和關(guān)閉。由于肺動(dòng)脈瓣的解剖特點(diǎn),在肺動(dòng)脈竇進(jìn)行標(biāo)測及消融時(shí)可能會影響消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性及消融導(dǎo)管的貼靠。射頻消融導(dǎo)管尖端如何快速、準(zhǔn)確到達(dá)并貼靠靶點(diǎn),很少有人提出特別的討論,國內(nèi)外也鮮有報(bào)道。我們對分別起源于肺動(dòng)脈竇右瓣竇、前瓣竇的兩例頻發(fā)室性早搏患者采用導(dǎo)管倒U型方法成功進(jìn)行消融,而對起源于肺動(dòng)脈竇左瓣竇的1例患者采用了常規(guī)方法成功消融。
   患者靶點(diǎn)的標(biāo)測對于手術(shù)的成功至關(guān)重要,但是手術(shù)中術(shù)者采用的手術(shù)方式對于患者手術(shù)的成功及安全的保障同樣重要。肺動(dòng)脈瓣右瓣及前瓣附著在右心室肺動(dòng)脈圓錐的游離壁側(cè),肺動(dòng)脈瓣的左瓣側(cè)附著于室間隔側(cè)[11, 12]。右心室及肺動(dòng)脈的游離壁側(cè)較間隔側(cè)的活動(dòng)度更大,當(dāng)使用常規(guī)方法標(biāo)測及消融時(shí),大大影響消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性及貼靠程度。因此,我們對起源點(diǎn)位于肺動(dòng)脈竇右瓣竇和前瓣竇的兩例患者采用消融導(dǎo)管倒U型消融的方式進(jìn)行消融。肺動(dòng)脈與左冠狀動(dòng)脈位置毗鄰,在肺動(dòng)脈左瓣竇消融時(shí)容易損傷左冠狀動(dòng)脈,而肺動(dòng)脈左瓣相對于右瓣及前瓣離冠狀動(dòng)脈更加貼近,如采用倒U型導(dǎo)管消融的方法進(jìn)行肺動(dòng)脈竇左瓣竇消融則會更加容易損傷冠狀動(dòng)脈,故左瓣竇起源的室性心律失常(病例3)我們沒有采用倒U型消融的方式,而是采用了常規(guī)消融方式。2005年,Sekiguchi等[3]首次對肺動(dòng)脈源性室性心律失常患者,依據(jù)肺動(dòng)脈瓣的位置進(jìn)行定位診斷,Sekiguchi等的研究結(jié)果顯示:24例肺動(dòng)脈起源的室性心律失?;颊咧?,22例起源于肺動(dòng)脈左瓣側(cè)(左瓣竇),沒有采用導(dǎo)管倒U方法即成功消融。因此表明起源于左瓣竇的室性心律失常患者用非倒U型方法同樣可以消融成功。
   然而,導(dǎo)管倒U型方法消融是一把雙刃劍,肺動(dòng)脈竇的右瓣竇及前瓣竇位于肺動(dòng)脈游離壁側(cè),在此部位采用導(dǎo)管倒U型方法消融會使得導(dǎo)管的尖端更加緊密的貼靠肺動(dòng)脈壁,從而使得更強(qiáng)的消融能量傳遞到貼靠的動(dòng)脈壁,加之肺動(dòng)脈的游離壁側(cè)較薄,有并發(fā)心臟穿孔引起急性心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此,如何把握消融能量的強(qiáng)度非常重要。
總結(jié)
   我們對分別起源于肺動(dòng)脈竇右瓣竇、前瓣竇及左瓣竇的三例頻發(fā)室性早博患者成功進(jìn)行射頻消融治療。依據(jù)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)及肺動(dòng)脈瓣的特殊解剖結(jié)構(gòu),我們提出假說:起源點(diǎn)位于肺動(dòng)脈竇右瓣竇和前瓣竇時(shí),采用消融導(dǎo)管倒U型消融的方式進(jìn)行消融;而當(dāng)起源點(diǎn)位于肺動(dòng)脈竇左瓣竇時(shí)采用常規(guī)方法消融。
 
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