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★ 訪談要點 ★

糖尿病、高血壓和腎病之間是怎樣相互影響的？

糖尿病、高血壓與腎病之間存在一定的相互關系。我們知道，糖尿病和高血壓是系統(tǒng)性疾病，腎臟是重要的靶器官，三者之間相互影響。例如，腎臟和高血壓之間存在互為因果的惡性循環(huán)關系，高血壓影響腎臟功能，腎臟受累后進一步推高血壓，腎臟損傷越重，血壓越高。另外，腎臟損傷可使血糖波動增大，總體趨勢則使血糖越來越低。腎臟損傷嚴重時，可大幅減少胰島素或其他降糖藥物的使用，甚至停止胰島素的使用。

臨床上若患者同時存在高血壓、糖尿病和腎病時，需要鑒別腎病是原發(fā)性還是繼發(fā)性嗎？怎樣進行鑒別？

臨床工作中，鑒別腎功能損傷是由這兩種系統(tǒng)疾病引起，還是患者本身的腎炎所致，是十分必要的。鑒別方法主要有以下幾種。首先看尿檢結果，若尿液中除了含有尿蛋白外，還含有較多紅細胞，則往往提示該患者有腎炎病史。其次，觀察眼底，若患者眼底正常，但有腎功能異常，則往往提示患者存在原發(fā)性腎病。另外，部分原發(fā)性腎病可引起腎病綜合征、低蛋白血癥，若低蛋白血癥、腎病綜合征患者無明確的糖尿病視網(wǎng)膜眼底改變，則可以懷疑這些患者有原發(fā)性腎小球疾病，進一步可行腎活檢證實。

糖尿病、腎病患者患有高血壓后，血壓為什么很難控制？

患者腎功能下降后，其腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）變得非?；钴S，還可能出現(xiàn)水鈉潴留等情況，導致部分患者的血壓很高，通常要聯(lián)合多種藥物進行控制。

對于這類患者，在降壓將血壓降至140/90 mmHg及以下的同時，要注意保護重要器官，關注腎臟灌注情況。前幾年，臨床上強調(diào)將腎損傷患者的血壓降至130/80 mmHg，甚至降至125/75 mmHg，但這些看似正常的血壓可能導致伴中重度腎功能不全的糖尿病、高血壓患者，特別是老年患者的腎臟灌注不足，導致腎臟排毒能力下降，肌酐升高，故現(xiàn)在這部分患者的降壓目標又回調(diào)至140/90 mmHg。因此，對該類患者的血壓，既要強調(diào)降壓達標，將血壓將至140/90 mmHg，在降壓的同時也應盡可能地保護重要器官，尤其是腎臟灌注，血壓不宜降得過低。

對于上述患者的難治性高血壓，臨床上如何進行藥物選擇，怎樣兼顧療效與安全性？

這是臨床醫(yī)生非常重視的一個問題。對腎功能已明顯下降的糖尿病或高血壓患者，若單用RAAS阻滯劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑ARB），雖然針對性很強，但血壓難以達標，往往達不到140/90 mmHg，因此，強調(diào)多種降壓藥物聯(lián)合應用。在這種情況下，首選RAAS阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）和利尿劑，若三種藥物聯(lián)合應用，血壓仍控制不好，就再聯(lián)用α或β受體阻滯劑。

將血壓控制到140/90 mmHg后，為了減少尿蛋白，保護腎功能，要盡可能加大RAAS阻滯劑的劑量。在加量過程中，若血壓穩(wěn)定，則可以將RAAS阻滯劑加至常規(guī)劑量的2~3倍，甚至以上；若血壓偏低，則應適當減少其他種類藥物的使用（如停用α受體阻滯劑、減少利尿劑劑量、CCB劑量減半），盡可能使RAAS阻滯劑達到靶器官保護的目標劑量，最大限度地減少尿蛋白，同時使血壓達標。

臨床上使用RAAS阻滯劑時，應如何規(guī)避風險？

RAAS阻滯劑的安全性問題廣受重視。腎功能損傷患者使用這類藥物，存在一定風險。但對于糖尿病和高血壓患者，其又是不可缺少的具有腎臟保護作用的藥物，故在使用時可以采取以下措施來規(guī)避風險。

首先，腎功能不全患者使用RAAS阻滯劑前，要評估患者的依從性。若患者依從性好，能經(jīng)常來隨診并化驗，則可以使用；若依從性差，應避免使用。其次，在使用RAAS阻滯劑時，要定期檢測肌酐和血鉀，保證這些指標在一定的合理范圍內(nèi)，如肌酐升高不超過基線值的30%，則RAAS阻滯劑可以長期使用。一旦超過該水平或出現(xiàn)高鉀血癥，則考慮減量或停用。開始服用RAAS時，可以1~2周檢測一次肌酐和血鉀；患者長期服用良好時，可1~2個月進行一次檢測，但最長不宜超過2個月，否則難以保證RAAS阻滯劑在糖尿病、高血壓同時合并腎功能不全患者中使用的安全性。