資料表明【1】，中國(guó)每年有60萬急性心肌梗死病人，其中僅2萬人接受了急診介入治療，9萬人（15.4％）接受了靜脈溶栓治療，防控形式之嚴(yán)峻使得衛(wèi)生部于2011年專門啟動(dòng)了“中國(guó)急性心肌梗死救治項(xiàng)目”。筆者認(rèn)為，在眾多亟待解決的問題中，急性心肌梗死急診救治流程的不暢、不規(guī)范和不合理是關(guān)鍵所在，本文直抒己見，不求共識(shí)，但求引發(fā)討論、啟迪思考。
一、眾所周知，急診介入治療是救治急性心肌梗死最為有效的措施，因此，需要借助社會(huì)乃至政府的力量實(shí)施系統(tǒng)工程，使更多的急性心肌梗死患者得到急診介入救治。由于急性心肌梗死對(duì)社會(huì)生產(chǎn)力的嚴(yán)重威脅以及由此所產(chǎn)生的一系列破壞性后果，已引起全球范圍內(nèi)對(duì)其防治的高度重視；在挪威，急性心肌梗死救治被提升為國(guó)家戰(zhàn)略，在美國(guó)，以縮短“門-囊時(shí)間”為目標(biāo)的努力也已成為政府行為【2】。在我國(guó)，單就急診救治而言，一是要加強(qiáng)科普宣傳，使更多的人知道及時(shí)就診并盡可能就診于有急診介入能力的醫(yī)院的重要性。二是要進(jìn)一步完善院前急救體系，規(guī)范其調(diào)度、處置及轉(zhuǎn)運(yùn)行為，呼吁衛(wèi)生主管部門出臺(tái)政策以確保急性心肌梗死病人被及時(shí)送至或轉(zhuǎn)運(yùn)至有急診介入能力的醫(yī)院。三是要采取有力措施，實(shí)施系統(tǒng)性工程，不斷擴(kuò)大我國(guó)有急診介入能力的醫(yī)院的數(shù)量并合理地布局，使越來越多的患者在其需要時(shí)，有在較短的時(shí)間內(nèi)到達(dá)有急診介入能力的醫(yī)院的可能。四是建立急診介入專用導(dǎo)管室、壯大急診介入醫(yī)生隊(duì)伍并實(shí)行急診介入相關(guān)人員24小時(shí)值班制。鑒于決定患者預(yù)后的時(shí)間因素是總?cè)毖獣r(shí)間，考慮到中國(guó)的具體國(guó)情，建議將“門-囊時(shí)間”分解為“門-字時(shí)間”和“字-囊時(shí)間”兩段（“字”指患者家屬簽署介入手術(shù)知情同意書的時(shí)間），前者訴諸社會(huì)各界的共同努力，后者列為急診介入治療的質(zhì)量控制指標(biāo)，分而治之，以求縮短總?cè)毖獣r(shí)間之最終目的的早日實(shí)現(xiàn)。
二、需要研討在急診科建設(shè)急診介入專用導(dǎo)管室的必要性。急診血運(yùn)重建的關(guān)鍵元素是時(shí)間，綠色通道的起點(diǎn)在急診科也是不爭(zhēng)的事實(shí)，如是，導(dǎo)管室離急診科越近越好或就在急診科內(nèi)更佳就不需過多的討論。部分急性心肌梗死病人生命體征不穩(wěn)定，甚或在急診科發(fā)生了呼吸心跳驟停而啟動(dòng)了心肺復(fù)蘇，呼吸機(jī)、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏泵甚至ECMO等生命支持設(shè)備被迫投入【3】，要想對(duì)這類病人實(shí)施急診介入治療，搶救間旁邊有導(dǎo)管室就是必須。國(guó)外很多醫(yī)院的急診科都建有導(dǎo)管室，這也是他們“門-囊時(shí)間”控制的好的重要原因；就國(guó)內(nèi)而言，最少，在三級(jí)醫(yī)院的急診科或其鄰近建一間導(dǎo)管室絕不是財(cái)力問題，而是理念問題。至于是急診科醫(yī)生還是心內(nèi)科醫(yī)生做急診介入手術(shù)，首先要考慮的是病人的利益，其次要考慮的是醫(yī)生的資質(zhì)和能力，唯獨(dú)不需要考慮的是學(xué)霸的利益和小團(tuán)體的利益。介入技術(shù)象手術(shù)刀、藥片、呼吸機(jī)、除顫儀、心電圖機(jī)等等一樣，是看病的手段和工具，不是哪個(gè)學(xué)科的專利。
三、進(jìn)一步優(yōu)化綠色通道：院前急救醫(yī)生在患者發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)或救護(hù)車上就啟動(dòng)急診介入手術(shù)，病人被救護(hù)車直接送進(jìn)導(dǎo)管室是最為理想、也是國(guó)際上最為推崇的急性心肌梗死急診救治綠色通道，可稱為“車-室”綠色通道【1】；但是，由于文化背景、醫(yī)療行為傳統(tǒng)、管理制度以及醫(yī)患溝通難度等諸多的差異，這種模式尚不可能在中國(guó)做為主流模式進(jìn)行推廣。最為現(xiàn)實(shí)的是推行“雙室”綠色通道，即將患者從急診室直接送至導(dǎo)管室。至于其它環(huán)節(jié)，再無存在的必要。
四、采取有效措施推廣院前靜脈溶栓技術(shù)。院前靜脈溶栓技術(shù)最早由Applebaum D等于1986年首先提出【3】，是指在急性ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)或向醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)途中（救護(hù)車內(nèi)）展開的靜脈溶栓治療，主要適用于發(fā)病1.5小時(shí)以內(nèi)的STEMI患者。其意義在于最大程度地提前血運(yùn)重建的具體行為，切實(shí)落實(shí)盡快開通梗死相關(guān)血管的治療原則，是對(duì)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的理念的最好詮釋。研究表明【4】：相比院內(nèi)溶栓，院前溶栓可使溶栓時(shí)間平均提前0.5～2.0 h，使急性心肌梗死的病死率下降15％～49％，使患者的住院總病死率降低17％。與院內(nèi)溶栓相比，除溶栓的地點(diǎn)不同外，技術(shù)操作本身并無任何區(qū)別；加以益處明確，國(guó)外又有成熟開展的經(jīng)驗(yàn)，按說，國(guó)內(nèi)也應(yīng)該普遍開展；然而，事實(shí)卻大相徑庭：國(guó)內(nèi)幾乎沒有常規(guī)開展院前溶栓者，為數(shù)不多的報(bào)道或是個(gè)案或是極小樣本量的臨床工作總結(jié)。究其原因可謂復(fù)雜：1.院前急救醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)普遍不高，診斷和鑒別診斷困難多多。2.院前急救設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)配置中并沒有諸如血常規(guī)、凝血指標(biāo)檢測(cè)儀，而這些指標(biāo)的檢測(cè)又是溶栓前所不可或缺者。3.溶栓治療一旦使梗死相關(guān)血管再通，再灌注損傷就會(huì)給院前處置帶來很多的困難。4.由于科普宣傳不力，中國(guó)患者及家屬對(duì)及早血運(yùn)重建的認(rèn)知有限，院內(nèi)醫(yī)患溝通往往費(fèi)時(shí)多多，院前就更為困難。5.遲遲得不到改善的醫(yī)患關(guān)系和持續(xù)惡化的醫(yī)療環(huán)境使得醫(yī)生在院前溶栓的問題上選擇了回避。筆者認(rèn)為，破冰之鑿，首先要從科普宣傳開始，什么時(shí)候急性心肌梗死的嚴(yán)重性、溶栓治療的急迫性、以及溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)/受益比都家喻戶曉了，院前溶栓就可以普及開展了。其次，適時(shí)以診療指南、甚或標(biāo)準(zhǔn)的形式對(duì)院前溶栓加以導(dǎo)引或強(qiáng)制，值得考慮。
五、大力推廣靜脈溶栓技術(shù)，規(guī)范靜脈溶栓治療后的處置。如前所述，一方面，中國(guó)每年有60萬急性心肌梗死病人，其中僅9萬人接受了溶栓治療；另一方面，冠心病的發(fā)病率還在逐年升高。急診介入治療盡管是最有效的手段，但對(duì)人員、技術(shù)和設(shè)備都有較高的要求，而廣大地區(qū)及其眾多人口都遠(yuǎn)離可以成熟開展急診介入治療的醫(yī)療中心，因此，目前、以及可以預(yù)見的相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，靜脈溶栓治療都是中國(guó)抗擊急性ST段抬高型心肌梗死的主要手段，其普及推廣工作任重道遠(yuǎn)。同時(shí)，值得引起重視的是溶栓以后病人的處置問題，2012年，ESC公布指南要求，無論溶栓成功與否，都應(yīng)于3-24小時(shí)內(nèi)實(shí)施介入干預(yù)【4】。在中國(guó)，要想使這一原則得到貫徹落實(shí)，必須有政策的保障，否則，無介入能力的醫(yī)院是不樂意將溶栓后的病人轉(zhuǎn)給有介入能力的醫(yī)院的。
六、大力推進(jìn)胸痛中心的建設(shè)。胸痛中心的理念最早起源于美國(guó)，全球第一家胸痛中心于1981年在美國(guó)巴爾地摩St. ANGLE醫(yī)院建立；截止目前，全美已有5000余家醫(yī)院建立了胸痛中心。建設(shè)胸痛中心的初衷是提高急性心肌梗死的救治成功率，改善存活患者的生活質(zhì)量并延長(zhǎng)其存活時(shí)間，現(xiàn)在，胸痛中心已演變成為對(duì)胸痛患者進(jìn)行高效診治的學(xué)科群（學(xué)科群是以某一疾病的高效處置為目的、相關(guān)學(xué)科圍繞具體病人的集成，是對(duì)傳統(tǒng)的、乏力的會(huì)診制度的革命，是綠色通道最短化的具體實(shí)踐，是學(xué)科建設(shè)的新的形式），成為踐行管理式醫(yī)療理念的試驗(yàn)田和相關(guān)醫(yī)師培訓(xùn)的基地。由于急性心肌梗死患者不以任何人的意志為轉(zhuǎn)移地第一時(shí)間出現(xiàn)在急診科，為科學(xué)合理計(jì)，為病人利益計(jì)，胸痛中心要依托急診科進(jìn)行建設(shè)，舍此，無其它選擇。
七、由于急性心肌梗死是一多樣化臨床表現(xiàn)的疾病，涉及多個(gè)學(xué)科，晚近，組建急性心肌梗死救治團(tuán)隊(duì)的理念日趨成形并被普遍接受【5】。但是，需要強(qiáng)調(diào)的是，急性心肌梗死救治團(tuán)隊(duì)的組建不應(yīng)將急診醫(yī)生排除在外。院前處置離不開急診醫(yī)生，急診科處置離不開急診醫(yī)生；急診血運(yùn)重建的啟動(dòng)無論是從發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)開始還是從救護(hù)車開始還是從急診科開始，都得指望急診醫(yī)生。除了做心電圖、完善生化檢查和組織會(huì)診外，鑒別診斷、心肺復(fù)蘇、使用各種生命支持設(shè)備、醫(yī)患溝通、術(shù)前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)病人等也都離不開急診醫(yī)生。對(duì)于急診介入術(shù)后病情不穩(wěn)定的患者，若僅僅涉及循環(huán)方面的問題，將其送至CCU是合適的；但若需要多臟器支持時(shí)，則需要將其送至ICU。2009年，衛(wèi)生部出臺(tái)“中國(guó)急診科建設(shè)指南”，要求所有三級(jí)醫(yī)院以及有條件的二級(jí)醫(yī)院建設(shè)急診ICU；急診醫(yī)生的重癥醫(yī)學(xué)素養(yǎng)將在急性心肌梗死圍手術(shù)期的處置中凸顯出其越來越明顯的優(yōu)勢(shì)。“急性心肌梗死自急診科始至急診科終”不是誑語(yǔ)。
總之，急性心肌梗死的急診救治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，這項(xiàng)工程的優(yōu)化需要社會(huì)各界長(zhǎng)期不懈的努力，需要方方面面的高度重視，需要理念的不斷更新，更需要強(qiáng)調(diào)在各項(xiàng)工作中切實(shí)踐行病人利益至上的基本原則。
