作者:毛家亮(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)
1 心臟起搏器心理障礙的預(yù)防
心臟起搏器置人患者在術(shù)前出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒的原因可能是多方面的，故心理治療應(yīng)作為安裝心臟起搏器患者手術(shù)前后的輔助治療措施之一。
術(shù)者在術(shù)前應(yīng)根據(jù)心臟起搏器植入患者的心理反應(yīng)特點，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，耐心熱情、語言明確地解釋疾病的病因、發(fā)展、預(yù)后情況，對其作適當(dāng)?shù)慕忉?。與患者及患者親屬交談，使患者及親屬能理解心臟起搏器的意義及方法。具體應(yīng)做到以下幾點：
(1)耐心講解心臟起搏器安裝的必要性，客觀介紹手術(shù)能給患者帶來什么幫助，解決什么問題。一定要實事求是，不要夸大，不然會誤導(dǎo)患者認(rèn)為心臟起搏器可以解決心臟病的“所有問題”，當(dāng)術(shù)后沒有出現(xiàn)患者認(rèn)為可能出現(xiàn)的治療“奇跡”時，便可能發(fā)生心理失衡。
(2)了解患者對安心臟起搏器的看法，據(jù)此講解手術(shù)的基本步驟和有關(guān)手術(shù)情況，針對性消除患者的憂慮。指導(dǎo)患者放松情緒，可介紹同病室內(nèi)安裝心臟起搏器的患者與其進(jìn)行交流，解除思想顧慮及緊張的情緒。
(3) 要告訴患者術(shù)中的一些不適感覺，怎樣配合及注意事項。另外還有告訴患者一切操作過程均在透視下進(jìn)行，手術(shù)安全性高，操作過程中發(fā)生意外極為罕見。
(4)植入心臟起搏器后，要告訴患者心臟起搏器質(zhì)量日益完善，發(fā)生故障的概率極低。
(5)鼓勵患者像正常人一樣工作和生活，除此之外，也可積極參加不太劇烈的活動，如旅游、騎自行車、舞蹈、跑步和游泳等。
(6)對存在抑郁、焦慮、恐懼等心理的患者進(jìn)行心理指導(dǎo)和心理治療，必要時給予藥物治療。
(7)建立完善的患者檔案和心理支持系統(tǒng)以及健全隨訪制度。這些交流和措施，對促進(jìn)安裝心臟起搏器患者迅速全面的康復(fù)，避免手術(shù)后心理障礙的發(fā)生以及提高日后生存質(zhì)量有很大幫助。
2 心臟起搏器心理障礙的處理
心臟起搏器置人患者如在術(shù)后不幸出現(xiàn)焦慮與抑郁癥狀時，醫(yī)師可采用藥物治療，心理治療，系統(tǒng)松弛、焦慮控制訓(xùn)練等行為治療以及認(rèn)知等療法，多數(shù)患者治療效果良好。
2.1 藥物治療
（1）抗焦慮緊張及鎮(zhèn)靜催眠藥：
以苯二氮卓類（BDZ）為主，小劑量起到抗焦慮緊張作用，較大劑量則起到鎮(zhèn)靜催眠作用。抗焦慮緊張常用的有：艾司唑侖（舒樂安定），1～2毫克/次，一日2～3次口服；阿普唑侖（佳靜安定），0.2～0.8毫克/次，一日2～3次口服；地西泮（安定），2.5～10毫克/次，一日2～4次口服；非苯二氮卓類的抗焦慮藥，丁螺環(huán)酮，5～10毫克/次，一日3次口服；苯巴比妥（魯米那），15～30毫克/次，一日2～3次口服。鎮(zhèn)靜催眠常用的有：三唑侖（海爾神），0.25～0.5 mg，艾司唑侖，1～2 mg，睡前口服；氯硝西洋（氯硝安定），1～2 mg，睡前口服；咪達(dá)唑侖（速眠安），7.5～15 mg，睡前口服；佐匹克?。▋|夢返），7.5 mg，睡前口服。
（2）抗抑郁藥：
抗抑郁治療的原則：診斷基本明確，全面考慮患者癥狀特點，個體化合理用藥；劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最小，以此提高服藥依從性；小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和用足夠長的療程（＜4～6周）；如無效，可考慮換藥（同類另一種或作用機制不同的另一類藥）。盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上的抗抑郁藥。
必須說明的是，除了在治療前向患者解釋病情外，在用藥前也要向患者及其家屬闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策，爭取他們的主動配合，能遵醫(yī)囑按時按量服藥，治療期間密切觀察病情和不良反應(yīng)，及時處理。
抑郁往往是一個慢性、易復(fù)發(fā)的疾病，它具有全病程治療的概念：即可分為急性期治療、鞏固期治療和維持期治療。急性期治療的目標(biāo)在于控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈。藥物治療一般1～2周開始起效，治療的有效率與時間呈線性關(guān)系。如果患者用藥治療6～8周無效，改用其他作用機制不同的藥物可能有效；鞏固期治療指經(jīng)過急性期治療后，患者癥狀已基本緩解，社會功能逐步恢復(fù)，此時不應(yīng)馬上減藥，應(yīng)維持較大藥物劑量，鞏固治療一段時間，輔以相應(yīng)的心理治療。從癥狀完全緩解起，應(yīng)持續(xù)鞏固治療4～8個月；維持期治療的目標(biāo)是預(yù)防復(fù)發(fā)?；颊呓?jīng)過急性期和鞏固期的治療，癥狀得以控制，社會功能進(jìn)一步恢復(fù)，對疾病有所認(rèn)識，并意識到治療的必要性，此時可開始減少藥物用量。
傳統(tǒng)的抗抑郁藥物三環(huán)類（TCAs），主要的藥理作用是突觸前作用，TCAs阻斷去甲腎上腺素（NE）和（5-HT）的再攝取，使突觸間隙NE和5-HT含量升高。TCAs同時也阻斷其他多種受體如組胺受體、毒草堿受體等，副作用也因阻斷其他受體而產(chǎn)生（頭暈、乏力、嗜睡、口干、便秘等）。由于大劑量的TCAs可對心臟產(chǎn)生明顯的心律失常副作用，所以TCAs在心血管內(nèi)科使用需謹(jǐn)慎，但小劑量仍然是安全的。常用的有多慮平，12.5毫克/次開始，每日兩次服用，逐漸加量，每日可使用50～75 mg。起效時間1～2周。
5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）是近年來研制和開發(fā)的一類新型抗抑郁藥，主要藥理作用：選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達(dá)到治療目的。臨床使用特點：抗膽堿能不良反應(yīng)較小，對心血管及肝、腎功能影響小，鎮(zhèn)靜作用輕，患者耐受性好，依從性高，服用方便，尤其可在心血管內(nèi)科中安全使用。因鎮(zhèn)靜作用小，多可白天服用，如出現(xiàn)倦睡乏力可改在晚上服，為減輕胃腸刺激，通常在早餐后服藥。常用的有氟西汀，20毫克/次，每日早上一次服用；帕羅西汀，10～20毫克/次，每日早上一次服用；舍曲林，50毫克/次，每日早上一次服用。
5-羥色胺再攝取抑制劑副作用主要有惡心、厭食、腹疼、口干、腹瀉以及頭暈、多汗、緊張、震顫、焦慮、性功能障礙等癥狀。5-羥色胺再攝取抑制劑起效時間較慢，通常要2～4周才能改善患者癥狀。療程結(jié)束盡量緩慢減藥，以避免撤藥反應(yīng)。
5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）文拉法辛（曾用名：萬拉法新）為現(xiàn)有的SNRIS唯一品種。主要藥理作用是具有NE和5-HT雙重再攝取抑制作用，起效快，在服用后1～2周內(nèi)見效。用法：緩釋膠囊每日75 mg或150 mg，每日服一次。
對NE和5-HT的傳導(dǎo)均有增強作用的新型抗抑郁藥（NaSSA）米氮平，其藥理作用主要有三點：（1）阻斷α2-腎上腺素受體，增高大腦NE水平。（2）阻斷5-HT，增強放電率，促進(jìn)5-HT的釋放，升高大腦5-HT水平。（3）抑制5-HT2和5-HT3受體，從而可避免某些抗抑郁藥如SSRIs的副反應(yīng)。米氮平具有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，尤其適用于抑郁伴焦慮及睡眠障礙的抑郁癥及老年抑郁癥。常見不良反應(yīng)有鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干以及食欲和體重增加。用法：15～30毫克/次，每晚睡前口服。
復(fù)合制劑黛力新，為一種小劑量的抗精神病藥三氟噻噸與小劑量三環(huán)類抗抑郁藥四甲蒽丙胺的合劑，其藥理作用是兩種成分綜合作用的結(jié)果。主要表現(xiàn)在提高突觸間隙多巴胺、NE及5-HT等多種不同神經(jīng)遞質(zhì)的含量。兩種成分在治療作用方面有協(xié)同效應(yīng)和副作用的拮抗效應(yīng)，能有效地抗焦慮及抗抑郁，改善軀體癥狀。其起效快，副作用小。用法：每天2片，早晨一次頓服或早晨及中午各服1片。
大多數(shù)抗抑郁藥物都具有抗焦慮作用，對混合性抑郁焦慮都能起到一定治療效果。另外，對心血管專科醫(yī)師，有時診斷心臟起搏器患者是否有心理障礙比較困難，但如果懷疑患者的癥狀有焦慮抑郁參與，可給予抗焦慮抑郁藥物的診斷性治療。在診斷治療中，如果發(fā)現(xiàn)患者抑郁嚴(yán)重有自殺傾向或治療困難，需及時向精神科轉(zhuǎn)診。
2.2 案例：安置心臟自動轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）患者心理障礙的識別及治療
患者，男性，67歲。因“擴張型心肌病，心功能不全，室性心動過速伴休克”安置心臟自動轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。手術(shù)后半年隨訪中，患者未發(fā)作室性心動過速，但患者仍擔(dān)心病未痊愈，情緒不佳，容易悲觀。因室性心動過速未發(fā)作，患者懷疑安裝ICD的必要性。手術(shù)7個月后患者室性心動過速再次發(fā)作，ICD及時復(fù)律成功，這時患者對ICD安裝的必要性能夠認(rèn)同。但此時患者又有了新的擔(dān)憂，除了隨時擔(dān)心室性心動過速發(fā)作，ICD復(fù)律時的不適感覺，還要擔(dān)心如果室性心動過速反復(fù)發(fā)作，ICD放電過頻會使其使用壽命縮短，更換ICD又是一筆沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
之后一個月患者情緒進(jìn)一步低落，同時出現(xiàn)睡眠障礙，全身乏力，頭暈。室性心動過速發(fā)作、ICD復(fù)律更加頻繁，一個月可出現(xiàn)四次。考慮到患者情緒低落可能與室性心動過速發(fā)作頻繁有關(guān)，給予Zung心理自評量表評分，SAS為44分，SDS為43分，診斷患者為焦慮抑郁。給予百優(yōu)解20 mg口服，多慮平12.5 mg晚上睡前口服治療，同時進(jìn)行心理疏導(dǎo)安慰。治療一月后患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，睡眠改善，乏力減輕，室性心動過速停止發(fā)作。兩個月后患者SAS下降為23分，SDS下降為32分，堅持一年抗焦慮抑郁治療上述情況未再發(fā)生，患者情緒保持良好。
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