一、寬QRS波心動過速的概念及分類
寬QRS波心動過速是指頻率≥100 bpm，QRS波時限≥120 ms的心動過速。寬QRS的出現(xiàn)意味著左右心室電活動不同步，二者由幾乎同時激動，變?yōu)橄群箜樞蚣?，導致心室總激動時間延長。寬QRS心動過速包括了起源于希氏束以下的室速和起源于希氏束以上的室上速，后者出現(xiàn)QRS波增寬的原因是室上性激動下傳到左、右束支時，恰逢左束支或右束支出現(xiàn)傳導阻滯所致，我們稱之為室上性心動過速并差異性傳導或束支阻滯，后者的另一類型是室上性沖動經(jīng)房室旁道下傳心室，心室肌擴散性傳導所致。在比例構(gòu)成上，室性心動過速占寬QRS波心動過速80％以上，室上性心動過速伴差傳或旁道前傳所占比例較小，約為20％，室上性心動過速伴QRS增寬的具體類型包括以下多種異常。
1. 室上性心動過速伴室內(nèi)功能性的差異性傳導或病理性束支阻滯。
2. 房室間存在異常連接，即W-P-W綜合征。室上性心動過速時，電活動經(jīng)處在瓣環(huán)處連接心房和心室的異常旁道前傳。此類心動過速占寬QRS波心動過速的比例較小，約為1％～5％。就心室激動地特點而言，其心電圖的特點類似于室速，不易鑒別。
3. ⅠA（普魯卡因酰胺、奎尼丁和雙異丙比胺）、ⅠC（氟卡胺、英卡胺和普羅帕酮）和以胺碘酮為代表的Ⅲ類等抗心律失常藥物以及高血鉀等電解質(zhì)紊亂導致心室內(nèi)傳導速度減慢，引起非特異性的QRS波增寬，可使原本的窄QRS波室上性心動過速出現(xiàn)寬QRS波形態(tài)。
4. 雙腔起搏器的快速跟蹤或起搏器介導的心動過速：由于心室導線直接與心室肌接觸，室上性沖動經(jīng)起搏器整合后，交由心室電路發(fā)放沖動導致接觸側(cè)局部心室肌激動，引起QRS波增寬。若無法識別釘樣起搏信號，則寬QRS圖形與室速鑒別診斷較為困難。尤其是當心率穩(wěn)定在120 bpm，懷疑起搏器相關(guān)的心動過速時，應仔細尋早釘樣起搏信號，詢問起搏器相關(guān)的病史并認真作胸部體檢。由于大多數(shù)心室起搏電極導線植入在右室心尖部，心電圖會表現(xiàn)為左束支阻滯圖形伴電軸左偏。起搏心電圖的QRS波形態(tài)有助于鑒別，若起搏電極位于其他部位則圖形不同。
二、如何依靠體表心電圖的特征對寬QRS波心動過速進行鑒別診斷
識別寬QRS波心動過速的性質(zhì)，有利于及時選擇正確的處理措施、和判斷患者的預后。由于大多數(shù)寬QRS波心動過速是室速或室上速伴束支阻滯，所以鑒別的要點集中在這兩類心律失常上。本文簡要介紹寬QRS波心動過速心電圖鑒別診斷的幾個要點。
鑒別室上速和室速最方便的方法是仔細分析體表心電圖，因此需要記錄高質(zhì)量的12導聯(lián)心電圖。對寬QRS心動過速進行鑒別診斷常用的判斷標準主要有：房室分離；無人區(qū)電軸；胸前導聯(lián)QRS波負向同向性；胸前導聯(lián)呈現(xiàn)雙向圖形時，QRS波的R波起點到S波底點的時限aVR導聯(lián)的QRS波形態(tài)、初始時限和斜率。詳見心電圖圖例說明（如圖）。
1. 房室分離是鑒別室速和室上速特異的標準。室速起源于心室肌，心動過速時的心房激動是心室激動驅(qū)動所致的被動激動，受房室結(jié)逆?zhèn)鞴δ芟拗?，心房與心室的激動比例可以1∶1，但更多的是低于心室激動的頻率，稱為房室分離。它對判斷室速具有較高特異性。然而，其檢出率不足50％，只有經(jīng)驗豐富的醫(yī)師仔細觀察才能發(fā)現(xiàn)。P波是低幅高頻信號，而ST段和T波屬低頻信號，仔細觀察QRS波的終末部形態(tài)變化、QRS波的振幅變異、QRS波之間的ST段及T波上的高頻信號，可推測是由P波和QRS波發(fā)生了重疊所致而判斷P波的存在，計數(shù)二者比例，P波少于QRS波提示室速。另外，通過食道記錄心房電圖及經(jīng)靜脈電極記錄心內(nèi)電圖有助于準確判斷患者是否存在室房分離。若對患者的經(jīng)食道或靜脈記錄心房電圖，則可使用比心動過速頻率更快的頻率起搏心房，若起搏心房后下傳心室的QRS波圖形與心動過速的寬QRS圖形一致，原心動過速則為室上性心動過速并差傳；若起搏心房后下傳心室形成的為窄QRS，原寬QRS心動過速為室速。
2. 無人區(qū)電軸：一般情況下，任何束支阻滯伴左前分支阻滯都不可能達到-90°～±180°，即“西北象限電軸”，故又稱為“無人區(qū)電軸”。此時，心室除極的方向與正常心室除極的方向完全相反。其心電圖表現(xiàn)有兩種，一是SⅠSⅡSⅢ，電軸角度-90°～-150°；二是SⅠRⅡSⅢ，電軸角度-150°～-180°。寬QRS波心動過速中約有10％呈無人區(qū)電軸表現(xiàn)，無人區(qū)電軸診斷室速的特異性為100％。但要警惕患者竇律下存在心臟轉(zhuǎn)位和分支阻滯時QRS電軸位于無人區(qū)，其檢出率＜5％。
3. 胸前導聯(lián)QRS波同向性：指胸前QRS波極向均為正向或負向，稱之為正向同向性和負向同向性。胸前導聯(lián)R波正向同向性除室速外，還可見于經(jīng)左側(cè)旁路前傳形成的室上性心動過速，在寬QRS波心動過速中僅占5％以下。胸前導聯(lián)QRS波負向同向性提示心室激動起源于右室心尖部，向心室基底部傳導，在室速診斷中的特異性很高（90％以上）。
4. 胸前導聯(lián)呈現(xiàn)RS圖以及aVR導聯(lián)的QRS波形態(tài)：Brugada提出了鑒別室速和室上性心動過速并差異性傳導的Brugada流程，即首先觀察胸前導聯(lián)是否是QRS波同向性，若具有同向性，考慮室速，若非同向性，即具有RS正負雙向時，則測量QRS波的R波起點到S波底點的時限；Vereckei提出根據(jù)aVR導聯(lián)QRS波形態(tài)鑒別寬QRS波心動過速的Vereckei流程。兩個流程的理論基礎是室速激動起源于心室肌，傳導速度慢，而室上性心動過速激動起源于His束上方，經(jīng)左或右束支下傳，傳導速度快，通過比較心室激動形成的QRS波的起始部分斜率，推測心室激動初期的激動來源及傳導路徑。占據(jù)的時間越短，或單位時間內(nèi)行走的距離越長，提示經(jīng)束支和浦肯野氏纖維傳導，考慮是室上性心動過速伴差傳，反之為室速。這兩種流程具有互補效果。Brugada流程需要測量6個胸前導聯(lián)，比較繁瑣。aVR導聯(lián)只需觀察aVR一個導聯(lián)，簡單方便，但對圖形的記錄質(zhì)量有較高的要求。具體方法是：（1）aVR導聯(lián)鑒別方法：第一步，正常情況下，室上性沖動形成的aVR主波向下，當aVR導聯(lián)QRS波呈R型則診斷室速，否則需要進一步鑒別；第二步，初始r波或q波＞40 ms時診斷室速；第三步，起始負向、主波向下的QRS波下降支有頓挫時診斷室速；第四步，aVR導聯(lián)初始40ms QRS波振幅代數(shù)與終末40 ms振幅代數(shù)和比值Vi/Vt≤1，診斷室速。（2）Brugada的識別標準以及Kindwall改良的數(shù)據(jù)：在胸前導聯(lián)呈現(xiàn)正負雙向波的圖形中（RS、rS或Rs），R波時限大于30 ms，可以診斷室速。QRS波起始至S波最低點的時限大于或等于60 ms強烈提示室速，＞100 ms幾乎可以肯定是室速。
在鑒別診斷中，我們回避了室上性心動過速經(jīng)旁道前傳引起的寬QRS波心動過速。就心室激動本身而言，室上性的激動繞過房室結(jié)－希氏束－左右束支，經(jīng)旁路直接激動位于瓣環(huán)下的心室肌。QRS起始部分傳導速度較慢。因此，從心室激動的起源上難以用上述Brugada、Kindwall和Vereckei流程中心電圖形態(tài)學診斷標準來進行鑒別診斷。然而，對旁道而言，由于分布規(guī)律所致，無論A型還是B型預激綜合征，胸前V4～V6導聯(lián)均不會出現(xiàn)q或Q波。當寬QRS心動過速時，若根據(jù)Brugada或Vereckei診斷為室速，則需要觀察胸前導聯(lián)V4～V6 QRS波，若有Q或q波則考慮室速，若沒有q或Q波，無法鑒別，只有非1∶1的房室關(guān)系有助于診斷。若以上方法均不能作出診斷，則將心動過速按室速處理，因為室速是最常見的寬QRS波心動過速。
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