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PM2.5指顆粒直徑≤2.5 μm的顆粒物（particulate matter，PM），其濃度是衡量空氣污染程度的重要指標，除導致呼吸系統(tǒng)疾病之外，還可能損傷心血管系統(tǒng)。

根據(jù)全球疾病負擔（GBD）估算，全球有900萬死亡人數(shù)可直接歸因于環(huán)境污染，中國因室外PM2.5污染導致120萬人過早死亡^[1]。2017年我國以PM2.5為首要污染物的天數(shù)占重度及以上污染天數(shù)的74.2%^[2]。

短期PM2.5暴露顯著升高心血管疾病死亡率，對110項研究的薈萃分析表明，PM2.5濃度升高10 μg/m³，心血管疾?。–VD）相關死亡率增加0.84%（95%CI 0.41%-1.28%）^[3]。

長期PM2.5暴露進一步升高心血管疾病死亡率，阜外學者2020年發(fā)表了一項研究，納入116972例China-PAR 項目中無心血管疾病人群，從2000年隨訪至2015年，研究利用衛(wèi)星遙感反演技術，評價人群大氣PM2.5長期暴露水平，發(fā)現(xiàn)PM2.5年平均暴露濃度每增加10 μg/m³，急性心梗發(fā)病率和死亡率分別增加22%和51%，卒中發(fā)病率和死亡率分別增加13%和11%^[4、5]。

美國心臟協(xié)會（AHA）和歐洲心臟病學會（ESC）均發(fā)布了聲明，指出PM2.5暴露是導致CVD相關發(fā)病率和死亡率升高的可控因素，中國心血管病報告也將大氣污染列為心血管病的危險因素之一，明確指出PM2.5 與心血管病關聯(lián)密切。

PM2.5通過多種機制升高CVD風險，如誘發(fā)氧化應激、促進炎癥反應和細胞因子表達增加，也可引起應激激素水平顯著上升，促進血壓升高、炎癥反應等現(xiàn)象。PM2.5暴露增加與接下來幾天的收縮壓和舒張壓升高有關，PM2.5暴露每增加10 mg/m³，收縮壓或舒張壓升高1-3 mmHg。長期暴露與血壓慢性升高有關，PM2.5濃度每增加10μg/m³，高血壓患病風險增加11%（HR，1.11；95% CI，1.05-1.17）^[6]。

SPRINT研究是一項多中心、隨機、非盲試驗，共納入9361例年齡≥50歲，收縮壓（SBP）≥130 mmHg，至少伴有一種其它心血管危險因素的患者^[7]。

隨機分為強化降壓組(目標SBP＜120 mmHg)和標準降壓組(目標SBP＜140 mmHg，在135-139 mmHg之間)。研究原定的隨訪時間為5年，在中位隨訪3.26年，強化降壓組主要終點及全因死亡發(fā)生率較對照組分別顯著降低30%與25%，強化降壓獲益顯著而提前終止試驗。

此次美國心臟病學學會（ACC）年會發(fā)布了SPRINT研究最新的一項事后分析^[8]，通過入組患者的郵編確定所在區(qū)域，基于衛(wèi)星監(jiān)測數(shù)據(jù)匹配不同區(qū)域PM2.5水平，分析PM2.5水平與強化降壓獲益是否存在關聯(lián)。該研究總共分析了9,286例患者，其中1,310例患者所在區(qū)域PM2.5超過美國環(huán)境保護局（EPA）標準，平均PM2.5為9.5μg/m³。（圖1）

圖1：SPRINT研究PM2.5數(shù)據(jù)獲取、研究中心分布和PM2.5水平分布

研究結果顯示，PM2.5越高，強化降壓治療的獲益越大，與最低五分位相比，最高五分位的PM2.5水平暴露患者強化降壓治療獲益幅度更大，首要終點事件降低風險達47%，卒中風險降低66%，急性冠脈綜合征（ACS）風險降低64%，證實了強化降壓能夠降低空氣污染導致的心血管事件和死亡風險，而且暴露在空氣污染越嚴重的患者，從強化降壓治療中的獲益將顯著。

圖2：不同PM2.5水平強化降壓和標準降壓終點事件HR

單片復方制劑（SPC）發(fā)揮藥物的協(xié)同機制，能強效降低血壓和盡快實現(xiàn)血壓達標，服用方便，顯著改善治療依從性，是實現(xiàn)強化降壓治療的重要手段。2018中國高血壓指南推薦：對于血壓≥140/90 mmHg的高血壓患者，也可以考慮起始聯(lián)合或SPC治療^[9]。

2018 ESH/ESC高血壓指南對聯(lián)合治療的推薦則更為積極：對于大多數(shù)高血壓患者，SPC可以作為首選治療，并優(yōu)選推薦“ACEI+CCB”組合的SPC作為一線治療方案之一^[10]。2019年7月WHO更新了基本藥物目錄，并推薦SPC作為降壓治療的基礎用藥之一^[11]。

ACEI+CCB聯(lián)合治療在降低心血管終點事件方面具有充分的證據(jù)^[12-13]。培哚普利和氨氯地平作為ACEI和CCB藥物的代表，半衰期均超過30h，治療機制協(xié)同互補，強效降低血壓，在降低心血管事件方面也累積了充分的證據(jù)。研究顯示培哚普利/氨氯地平SPC治療2周即可快速、顯著降低血壓，并能持久降低全天24h血壓，12周血壓控制率超93%^[14]。ASCOT 研究顯示氨氯地平/培哚普利可使全因死亡風險降低11%、心血管死亡風險降低24%^[12]。

此后進行的ASCOT-Legacy研究對ASCOT受試者進行長達15.7年隨訪，進一步發(fā)現(xiàn)，氨氯地平/培哚普利可使腦卒中死亡風險降低29%，心血管死亡風險降低21%，冠心病死亡風險降低24%。此外，培哚普利/氨氯地平長期治療依從性好，咳嗽、水腫不良反應發(fā)生風險均較單藥治療降低。

專家簡介

吳海英 教授

國家心臟病中心阜外醫(yī)院高血壓診治中心主任醫(yī)師,碩士生導師，曾擔任高血壓科副主任，病房主任?，F(xiàn)任國家心血管病中心高血壓專病醫(yī)聯(lián)體副理事長；中國老年醫(yī)學學會高血壓分會總干事、常委；中國老年保健醫(yī)學研究會高血壓防治分會常委；中國高血壓防治協(xié)會理事；中國高血壓聯(lián)盟理事；中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會會員；中國醫(yī)師學會高血壓委員會專業(yè)委員；中國農村衛(wèi)生協(xié)會高血壓專業(yè)委員會常委；北京市防治協(xié)會常務理事、副會長；北京醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會副主任委員；基層高血壓管理專家委員會第一屆委員；中華醫(yī)學會北京分會高血壓學組顧問；全國醫(yī)師定期考核高血壓專業(yè)編輯委員會委員；現(xiàn)任多個雜志編委。