吸煙——人類健康第一殺手的得力“幫兇”
據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布的心臟病和卒中統(tǒng)計(jì)-2010更新數(shù)據(jù)（Circulation. 2010；121:e46-e215），美國心血管疾?。–VD）所致死亡率近50年來持續(xù)下降，但2006年CVD致死人數(shù)仍占全部死亡人數(shù)的34.3%。而我國CVD自1990年起持續(xù)為居民首位死亡原因，2008年CVD所致死亡人數(shù)占全國總死亡人數(shù)的40.27%。CVD是人類健康無可爭議的第一殺手。
吸煙與CVD之間的因果關(guān)系已被明確證實(shí)。INTERHEART 研究（Lancet.2006；368:647-58）證實(shí)，吸煙是導(dǎo)致急性心肌梗死（AMI）第二大危險(xiǎn)因素。吸煙者患非致死性AMI的危險(xiǎn)較非吸煙者顯著升高（OR 2.95；P<0.0001 ）；年輕吸煙者具有最高的人群歸因危險(xiǎn)度（58.3%；95% CI：55.0%~61.6%），其MI發(fā)病危險(xiǎn)較老年吸煙者增加4倍。同樣來自AHA 的更新數(shù)據(jù)，2000-2004年間美國每年吸煙相關(guān)疾病死亡44.3萬人，其中35歲以上人群中，32.7%為CVD死亡；每年因吸煙死亡女性17.8萬人，其中4萬人死于心臟??；且吸煙是當(dāng)前冠心?。–HD）患者心源性猝死的獨(dú)立強(qiáng)預(yù)測因子。基于此次更新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可清楚地看到：吸煙使CHD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2~4倍，CHD死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2~3倍，卒中風(fēng)險(xiǎn)增加1 倍，周圍血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加10倍。在我國不同地區(qū)14組人群(共17 330人)進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究，平均隨訪6.4年，顯示國人缺血性CVD發(fā)病危險(xiǎn)31．9％歸因于吸煙，列第二位。吸煙與CVD之間的顯著相關(guān)性毋庸置疑。
吸煙除了自身危害，還與其他危險(xiǎn)因素產(chǎn)生顯著的協(xié)同效應(yīng)。Burns對(duì)美國白人的調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析顯示，吸煙合并高血壓（舒張壓≥90 mmHg）或/和膽固醇升高（≥250 mg/dl）時(shí)CHD發(fā)病率較單一危險(xiǎn)因素時(shí)顯著升高，且超過各單一危險(xiǎn)因素的疊加效應(yīng)（圖1）。
除流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，大量臨床觀察研究也證明了吸煙的巨大心血管危害。Willett WC對(duì)119 404名女性護(hù)士進(jìn)行6年隨訪，校正年齡因素后，吸煙1~14支/天、15~24支/天、≥25支/天者發(fā)生心絞痛的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，分別為不吸煙者的1.6、2.0和2.6倍，CHD死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別達(dá)不吸煙者的1.7、3.7和5.4倍（N Engl J Med.1987；317：1303-9）。另一項(xiàng)對(duì)7735名40~59歲英國男性的8年隨訪研究顯示，吸煙者發(fā)生心源性猝死的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為不吸煙者的2.3倍（Circulation.1995；91：1749-56）。加拿大動(dòng)脈粥樣硬化干預(yù)研究（CCAIT）的一項(xiàng)亞組研究以血管造影評(píng)估吸煙對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展的影響，結(jié)果顯示吸煙者冠狀動(dòng)脈新發(fā)病變發(fā)生率顯著高于不吸煙者（36% vs. 20%，P=0.007）。
戒煙——亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)未晚
吸煙是CVD的重要致病因素，也是唯一完全可控的致病因素。與任何治療手段相比，戒煙無疑是避免心血管死亡最經(jīng)濟(jì)、最有效的干預(yù)措施。美國近半個(gè)世紀(jì)來CHD死亡率下降50%，其中吸煙量下降11.7%，對(duì)死亡率下降的貢獻(xiàn)率達(dá)12%。戒煙對(duì)CVD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防均意義重大，甚至可在一定程度上逆轉(zhuǎn)吸煙的心血管危害。相對(duì)于終生服用阿司匹林、降壓藥等藥物，有效戒煙可能僅需要數(shù)月即可顯著獲益。
INTERHEART研究證實(shí)了吸煙可導(dǎo)致AMI發(fā)病危險(xiǎn)顯著升高（OR 2.95），而既往吸煙者（戒煙3年）危險(xiǎn)有所下降（OR 1.87）；且校正性別、飲食、居住地等因素后，AMI發(fā)病危險(xiǎn)隨戒煙時(shí)間延長而持續(xù)下降（P<0.001），提示戒煙越早，獲益越大。此外，許多觀察性研究表明戒煙可減少CHD死亡率及其他心臟事件達(dá)50%，較其他任何干預(yù)和治療手段都更加有效。
在二級(jí)預(yù)防中，戒煙同樣帶來顯著獲益。2003年一項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入20項(xiàng)在CHD人群中評(píng)估二級(jí)預(yù)防措施對(duì)CHD死亡風(fēng)險(xiǎn)影響的前瞻性研究（JAMA. 2003; 290: 86-97），結(jié)果顯示戒煙可降低CHD的死亡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)36%（圖2），優(yōu)于其他干預(yù)措施。
即使不能絕對(duì)戒煙，減少吸煙量仍能有效降低CHD死亡率。Gerber Y對(duì)1521例首次AMI入院患者進(jìn)行長期隨訪（中位13.2年）發(fā)現(xiàn)，與永久吸煙者相比，多因素校正的死亡風(fēng)險(xiǎn)比（HR）在從不吸煙者、AMI發(fā)病前戒煙者、AMI發(fā)病后戒煙者分別為0.57、0.50和0.63（圖3）；而永久性吸煙者中，每天少吸5支煙仍可使死亡風(fēng)險(xiǎn)下降18%（P< 0.001）。
顧東風(fēng)、趙冬教授關(guān)于未來中國CVD的預(yù)測性研究（Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:243-52）表明，中國目前吸煙率的下降幅度不足以抵消收縮壓（SBP）、總膽固醇（TC）、糖尿病和體重指數(shù)（BMI）等危險(xiǎn)因素未來變化趨勢所增加的約2600萬例CVD事件和900萬例CV死亡；而不論其他危險(xiǎn)因素控制狀況，如能通過更積極的控?zé)煵呗允够顒?dòng)性吸煙率到2020年降低20%、2030年再降低10%，即可達(dá)到總死亡率下降的目標(biāo)。這一研究進(jìn)一步佐證了戒煙是最具經(jīng)濟(jì)效益比的CVD強(qiáng)力防治措施。
結(jié)語
吸煙是CVD的重要危險(xiǎn)因素，二者存在明確的因果關(guān)系；且吸煙與其他心血管危險(xiǎn)因素之間存在協(xié)同效應(yīng)，合并存在將進(jìn)一步增加CVD發(fā)病危險(xiǎn)。戒煙可顯著降低CVD發(fā)病率，同時(shí)具有重要的二級(jí)預(yù)防意義，是最經(jīng)濟(jì)、最強(qiáng)效的CHD干預(yù)措施。
胡大一教授寄語
“控?zé)煂^(qū)”
CVD是世界第一殺手、中國第一殺手，是人類健康面臨的最嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。上海世博會(huì)上法國館的口號(hào)是“健康城市，使生活更美好”，法國正是通過在所有公共場所禁煙法規(guī)這一舉措使其目前的心腦血管疾病合并死亡率已低于癌癥，而后者造成的死亡率近50年幾乎未有變化。我們應(yīng)在CVD預(yù)防的戰(zhàn)場上盡早發(fā)動(dòng)控?zé)熃錈煛⒖刂聘哐獕?、降低膽固醇三大?zhàn)役。這三大戰(zhàn)役也是美國近50年來取得CVD死亡率下降50%這一巨大成就的最大功臣。但我國目前，相對(duì)于抗高血壓和調(diào)脂治療，吸煙這一最重要的可控制危險(xiǎn)因素遠(yuǎn)未得到足夠的重視。戒煙絕不僅僅是呼吸科醫(yī)生的任務(wù)，心血管醫(yī)生必須充分認(rèn)識(shí)戒煙對(duì)CV事件一級(jí)、二級(jí)預(yù)防的巨大意義。國外大量的經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)表明，公共場所、社區(qū)禁煙1年即可大幅度降低MI發(fā)病率。因此，心血管醫(yī)生一定要樹立強(qiáng)烈的責(zé)任感和使命感，腳踏實(shí)地地開展控?zé)?、戒煙工作，為CVD防控陣線前移做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
控?zé)熃錈煿ぷ魅沃氐肋h(yuǎn)，個(gè)人以為有必要發(fā)動(dòng)“中國戒煙長征”，以“長征精神”向“全民戒煙”目標(biāo)邁進(jìn)。即使有生之年未能看到這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，也希望“中國全民戒煙日，家祭無忘告乃翁”。
在此祝賀《國際循環(huán)》“控?zé)煂^(qū)”的設(shè)立，祝“控?zé)煂^(qū)”為傳播控?zé)?、戒煙知識(shí)，實(shí)現(xiàn)全民戒煙目標(biāo)做出表率和貢獻(xiàn)！
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