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血液中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發(fā)生的根本原因，《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》認(rèn)為：以LDL-C或總膽固醇（TC）升高為特點(diǎn)的血脂異常是ASCVD重要的危險(xiǎn)因素；降低LDL-C水平可以顯著減少ASCVD的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

包括中國(guó)指南在內(nèi)的多部權(quán)威指南均建議對(duì)于ASCVD極高?；颊邔DL-C的靶目標(biāo)控制為＜1.8 mmol/L（70 mg/dL）。在此基礎(chǔ)上，我國(guó)指南建議LDL-C在目標(biāo)值內(nèi)者繼續(xù)強(qiáng)化降低30%。然而在ASCVD 10年低風(fēng)險(xiǎn)患者中，指南并沒有明確是否應(yīng)該降低LDL-C或非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。那么，對(duì)于這一類風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，到底有沒有必要進(jìn)行調(diào)脂治療呢？

近日，發(fā)表在《Circulation》上的一項(xiàng)隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10年的隊(duì)列研究就解答了這一問題。該研究納入了36375位健康信息在CCLS (Cooper Center Longitudinal Study)中且不合并心臟病及糖尿病的患者，受試者的10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)均＜7.5%，屬低風(fēng)險(xiǎn)組人群。研究者利用了COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析了他們的空腹LDL-C及非HDL-C數(shù)值和發(fā)生心血管事件之間的關(guān)系。

在受訪的3萬余名受試者中，男性占比72%，基線時(shí)中位年齡42歲，中位隨訪時(shí)間26.8年，期間共發(fā)生了1086例心血管疾病（CVD）導(dǎo)致的死亡。

總體來看，相較于LDL-C＜100 mg/dL的人群，LDL-C處于100-129 mg/dL，130-159 mg/dL, 160-189.9 mg/dL，和＞190 mg/dL組別群體因CVD導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高，風(fēng)險(xiǎn)比分別為1.4 (95%  CI, 1.1-1.7)， 1.3 (95% CI, 1.1-1.6)，1.9 (95% CI, 1.5-2.4)和1.7 (95% CI, 1.3-2.3)。

研究者對(duì)ASCVD危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)整后，發(fā)現(xiàn)LDL-C在160-189.9 mg/dL和＞190 mg/dL組仍與CVD導(dǎo)致的高死亡率具獨(dú)立相關(guān)性，危險(xiǎn)比分別為1.7 (95% CI, 1.4 2.2)和1.5 (95% CI, 1.2 2.1)。同時(shí)，與LDL-C <100 mg/dL的人群相比，LDL-C在130 - 159 mg/dL、160 -189 mg/dL和≥190 mg/dL的人群也更易因冠心病（CHD）死亡，風(fēng)險(xiǎn)比分別為1.5 (95% CI, 1.1-2.1)，2.6 (95% CI, 1.9-3.6)和2.3 (95% CI, 1.6-3.3)。

圖1：LDL-C與CVD及CHD死亡率的關(guān)系

經(jīng)過多變量調(diào)整后，研究者又對(duì)非HDL-C水平與CVD和CHD死亡率進(jìn)行了關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)與非HDL-C< 130 mg/dL的人群相比，＞130 mg/dL的人群CVD及CHD死亡率更高。其中，非HDL-C在160-189 mg/dL, 190-219 mg/dL，以及＞220 mg/dL發(fā)生CVD相關(guān)死亡的危害比分別為1.3 (95% CI, 1.1- 1.6), 1.8 (95% CI, 1.4 - 2.2),和1.5 (95% CI, 1.2 - 2.0)。但研究者同時(shí)指出，對(duì)于10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)＜5%的人群，LDL-C與非HDL-C降低與CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)降低無關(guān)。

 圖2：非HDL-C與CVD及CHD死亡率的關(guān)系

2013年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（AHA/ACC）指南并沒有對(duì)非HDL-C發(fā)表建議，但該研究發(fā)現(xiàn)非HDL-C較LDL-C與CHD和CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性更強(qiáng)。結(jié)合此前認(rèn)為非HDL-C包含出LDL-C外其他致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素的觀點(diǎn)，或許繼續(xù)參考非HDL-C值共同參與臨床決策更為合理。

另外，之前有很多流行病學(xué)研究對(duì)LDL-C及非HDL-C與CVD和CHD死亡率之間的關(guān)系做出分析，認(rèn)為總膽固醇水平與上述兩種疾病的死亡率有連續(xù)和分級(jí)的相關(guān)性。但這類研究的受試者多數(shù)為中高風(fēng)險(xiǎn)或極高危人群，以低風(fēng)險(xiǎn)人群作為觀察對(duì)象的研究尚屬首例。

這一研究認(rèn)為，短期內(nèi)評(píng)估得出的低危并不代表長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)不變，對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)人群積極調(diào)脂治療仍可使患者獲益，降低CVD及CHD的死亡率。該研究結(jié)果的發(fā)表在一定程度上彌補(bǔ)了調(diào)脂治療在10年低風(fēng)險(xiǎn)人群中使用依據(jù)的空缺，未來仍有待進(jìn)一步對(duì)這一群體進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，為低風(fēng)險(xiǎn)人群的調(diào)脂治療增加新的有力佐證。

LDL-C被認(rèn)為是啟動(dòng)及調(diào)整降脂治療的首要目標(biāo)，但如果僅考慮LDL-C水平降幅可能低估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。在此情況下，即使使用強(qiáng)化他汀治療仍可能存在心血管風(fēng)險(xiǎn)。而非HDL-C是體內(nèi)總膽固醇減去HDL-C后的剩余部分，更能全面的反應(yīng)LDL、中間密度脂蛋白（IDL）等壞血脂的代謝變化。

根據(jù)薈萃分析以及各指南推薦，認(rèn)為非HDL-C優(yōu)于LDL-C適用于評(píng)估患者預(yù)后以及他汀治療。非HDL-C在2a型，2b型以及4級(jí)高脂蛋白血癥合并的冠心病中均具有診斷意義，而LDL-C僅在2a型，2b型合并的冠心病中有診斷意義。所以我認(rèn)為非HDL-C意義更大。

眾所周知，《2016年中國(guó)成人血脂異常防治指南》繼續(xù)為不同危險(xiǎn)分層的患者設(shè)定了相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值。多個(gè)國(guó)家的新指南也保留了LDL-C和（或）非HDL-C的治療目標(biāo)值，如2015年美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)學(xué)會(huì)（NLA）指南和2016年歐洲血脂指南，均以危險(xiǎn)分層為依據(jù)確定了不同的降膽固醇目標(biāo)。

2015年NLA指南中將非HDL-C的絕對(duì)水平作為降脂治療主要目標(biāo)，將LDL-C作為次要目標(biāo)，而2016年歐洲指南與中國(guó)指南則繼續(xù)將LDL-C絕對(duì)水平作為主要治療目標(biāo)，將非HDL-C作為次要目標(biāo)。

這兩種治療目標(biāo)各有優(yōu)劣，其中LDL-C絕對(duì)水平是國(guó)際指南最多采用的治療靶標(biāo)。其實(shí)對(duì)臨床來說，我們更應(yīng)該考慮不同患者的個(gè)體差異性，對(duì)于患者的降脂需求，綜合評(píng)估患者的非HDL-C和LDL-C水平，如何使患者通過服藥使得患者的獲益最大化，才是臨床醫(yī)生應(yīng)該去解決的問題。

2015年CTT薈萃分析顯示，LDL-C每降低1.0 mmol/L，可顯著降低心血管病不良事件，其中主要冠脈事件下降21%、冠脈血運(yùn)重建下降24%、卒中下降15%、心血管病死亡率下降12%、全因死亡率下降9%。因此，毋庸置疑降低LDL-C是血脂異常防治的主要目標(biāo)。

2016年中國(guó)成人血脂異常防治指南充分肯定了LDL-C為首要靶點(diǎn)，非HDL-C為次要靶點(diǎn)的臨床指導(dǎo)，并建議LDL-C基線值較高不能達(dá)到目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%；若LDL-C基線在目標(biāo)值以下者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右。因此我認(rèn)為，綜合兩項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)，更加看重LDL-C地位對(duì)臨床工作更有指導(dǎo)價(jià)值。