許多臨床疾病都可以累及腎血管，但是很多腎血管疾病卻沒有明顯的臨床癥狀。影像資料在診斷和治療過程中起著重要作用。
在閱讀完本文，您可以了解一系列腎動靜脈疾病，掌握基本的治療情況。
腎動靜脈解剖
圖 2 腎動靜脈示意圖
腎動脈在腎實質內是按節(jié)段分布的。一個段動脈分布一定區(qū)域的腎組織，這部分腎組織稱一個腎段。一般分為 5 個腎段，即上段、上前段、下前段、下段和后段。動脈和段的名稱相同，如上段動脈分布的腎組織即為上段。腎段動脈分支之間在腎內沒有吻合，故一支段動脈發(fā)生血流障礙時，它供應的腎組織即可發(fā)生壞死。因此，腎段知識對腎血管造影及部分腎切除手術等有重要的實用意義。
腎動脈在腎內形成兩次毛細血管, 最后合成腎靜脈，出腎門，入下腔靜脈。
腎動脈檢查手段
CT 對于診斷腎血管疾病非常有幫助，成像迅速，空間分辨力高，可以通過最大密度投影和曲面重建技術獲得豐富的信息。尤其是迂曲的血管，可以在動脈期及靜脈期分別獲得圖像。MR 也有獨特的優(yōu)勢，腎功能不全或者碘對比劑過敏的患者，可以使用 MR 穩(wěn)態(tài)自由進動序列（SSFP）或時間飛躍序列（TOF）獲得足夠信息。對于不能注射釓對比劑的病人，MRA 不需要打藥便可獲得血管圖像。
腎動脈疾病
腎動脈狹窄
圖 腎動脈狹窄
腎動脈狹窄是最常見繼發(fā)性高血壓的原因，占到高血壓病人的 1%～5%。超過 2/3 的腎動脈狹窄病人的病因是動脈粥樣硬化，腎動脈粥樣硬化是全身血管粥樣硬化的一部分，冠心病患者一定要詳細評估腎動脈情況。腎動脈狹窄可以導致腎灌注降低，激活 RAAS 系統(tǒng)，導致高血壓，嚴重時可發(fā)生腎功能不全。一側腎動脈異常時，對側腎動脈一定要準確評估，因為對側狹窄可能性＞30%。
腎動脈狹窄的 CTA 表現(xiàn)為偏心或向心的鈣化斑塊及粥樣斑塊，除了可以直接看到動脈狹窄，間接征象包括狹窄后動脈擴張，腎萎縮，腎皮質強化減低。還應該仔細評價副腎動脈，因為它也可以狹窄導致繼發(fā)高血壓。腎動脈狹窄首先推薦腔內成形治療。
纖維肌發(fā)育不良
纖維肌發(fā)育不良（FMD）是腎動脈狹窄第二類病因，導致局部管壁不規(guī)則增厚，主要累及年輕女性。FMD 可以導致腎動脈狹窄、夾層、動脈瘤、閉塞。FMD 分為 3 型，主要為中膜纖維增生發(fā)育不良，占到 80%～90%，疾病還可以累及頸動脈，占 25%。典型的 FMD 腎動脈呈串珠樣改變。
腎動脈夾層
腎動脈夾層主要為主動脈夾層的一部分，單獨的腎動脈夾層可能發(fā)生于外傷或醫(yī)源性改變，也可能發(fā)生在 FMD，惡性高血壓，嚴重的動脈硬化，馬方綜合征等，單獨的腎動脈夾層好發(fā)于中遠段。CT 可見內膜片，真腔與主動脈相通，但也可能由于腎動脈管徑較小或者血栓栓塞，看不到內膜片。此時，只有繼發(fā)征象可以推測，如管腔節(jié)段性狹窄，局部血流中斷，遠端缺血改變等，有時需要造影檢查確診。
腎動脈瘤
腎動脈瘤，發(fā)生于腎動脈壁薄弱或腔內壓力過高，大部分患者無癥狀，但可能突然破裂、血栓形成或栓塞。病因可能為高血壓或 FMD。腎動脈瘤最常發(fā)生于腎動脈分叉處。
超過 1.5 cm 的腎動脈瘤有治療指證，＜1.5 cm 常常需要每年隨訪。如出現(xiàn)難治性高血壓或者血管栓塞，需要治療?；颊邞言袝黾悠屏扬L險至 50%，一定要密切評估，必要時手術治療。
假性動脈瘤
假性動脈瘤，假性動脈瘤主要產生在腎動脈壁直接損傷，繼發(fā)破裂血液外滲，可由醫(yī)源性或外傷導致，假性動脈瘤常為囊狀，可產生血尿、腹痛、低血壓等。CT 可見局限性對比劑聚集，可能發(fā)現(xiàn)動脈損傷部位。超過 2 cm 范圍的假性動脈瘤需要治療。
腎動脈閉塞
腎動脈閉塞，腎動脈閉塞 1 小時就可以導致相應供血區(qū)腎梗死，閉塞可由血栓形成或栓塞導致。血栓形成往往是嚴重動脈粥樣硬化導致，而栓塞可能為房顫、心梗后血栓形成后血栓脫落導致。患者可有突發(fā)腹痛，血尿，高血壓，腎梗死后可有乳酸脫氫酶升高。慢性腎動脈狹窄可有多發(fā)側枝循環(huán)形成，腎動脈閉塞后后果反而可能不嚴重。
圖 62 歲男性，腹主動脈腔內修復術后出現(xiàn)腎功能下降及高血壓。 CT 可見左腎動脈近段腔內低密度充盈缺損（箭頭），近段可見條形鈣化斑塊，左腎灌注較對側減低
腎動脈夾合癥
腎動脈夾綜合征，主要為患者腎動脈起源異常，起源過高，導致右膈角壓迫，可能產生狹窄。
圖 55 歲男性，偶然發(fā)現(xiàn)腎動脈起源異常；腎動脈發(fā)出自右膈角下方；但該患者腎動脈尚未受壓
全身疾病累及腎動脈
結節(jié)性多動脈炎主要累及中小動脈，腎血管常常受累，超過 90%，該病可有非特異癥狀如持續(xù)發(fā)熱，體重減輕，多關節(jié)痛。CT 可見腎臟增大，強化減低，可能出現(xiàn)腎動脈瘤，但有時因為動脈瘤過小難以發(fā)現(xiàn)。MR T2 序列可見彌漫高信號。合并其他器官如脾臟梗死、消化道受累時要懷疑本病。造影可見多發(fā)微小動脈瘤。
圖 26 歲男性，血尿。CT 可見腎、脾多發(fā)小動脈瘤（細箭頭），右腎血腫（粗箭頭）；診斷為結節(jié)性多動脈炎
動靜脈交通性疾病
累及動靜脈交通的疾病主要是腎動靜脈畸形（AVM）和腎動脈瘺（AVF）。
腎動靜脈畸形（AVM）
AVM 可能為單一動脈供血或多個動脈供血。
動靜脈瘺（AVF）
動靜脈瘺是動靜脈間的短路，醫(yī)源性損傷為主，如腎穿，也可能為腎動脈瘤破裂正好流入相鄰靜脈。
圖 較大動靜脈瘺，CT 可見右腎中央擴張的血管，右圖造影時發(fā)現(xiàn)擴張動脈（*），靜脈早期顯影，包括下腔靜脈（箭頭）
腫瘤所致動靜脈交通
圖 56 歲女性，右腎下極腎癌，左、右圖 CT 為不同參數(shù)最大密度投影，可見占位（白箭頭），右腎下極血管交通（*），供血動脈（黑箭頭），回流靜脈（短箭頭）
腎盂輸尿管擴張
腎動脈壓迫輸尿管。腎盂輸尿管連接處狹窄的病人有一部分是由于周圍走形血管壓迫所致，如腎下極的副腎動脈。
圖 59 歲男性，腎盂輸尿管連接處狹窄，CT 可見腎盂明顯擴張，可見小動脈壓迫輸尿管（箭頭），該小血管為右腎下極副腎動脈
腎靜脈疾病
「胡桃夾」綜合癥
腎靜脈狹窄最有名的是「胡桃夾」綜合征，胡桃夾綜合征的含義為左腎靜脈走形在腹主動脈及腸系膜上動脈之間，受壓后狹窄，主要發(fā)生在瘦高女性，可出現(xiàn)血尿及腹痛。左腎靜脈慢性受壓后，回流受阻，周圍可見多發(fā)側枝循環(huán)，如性腺靜脈、下肢靜脈曲張。正常腸系膜上動脈和主動脈的角度是 45%，當小于 35°時，可能產生壓迫。CT 可見腎靜脈「鳥嘴征」。
圖 86 歲女性，近期體重下降。左圖 CT 可見左腎靜脈呈「鳥嘴征」，即局部管腔狹窄，近端管腔跨越主動脈和腸系膜上動脈時，呈三角形（箭頭）；右圖可見下方多發(fā)靜脈迂曲擴張
腎靜脈血栓形成
腎靜脈血栓形成，主要由腫瘤導致，也可由腎小球腎炎、糖尿病、創(chuàng)傷等導致，好發(fā)于左腎靜脈，可能是因為左側腎靜脈較長。患者可有血尿，腹痛，腎功能不全。
CT 可見靜脈充盈缺損，管腔擴張。激發(fā)征象包括皮質延遲強化，水腫。慢性病程時可見側支循環(huán)形成。
圖 29 歲女性，急性右側腹痛；上圖可見右腎腫脹，強化減低；左下圖軸位可見右腎靜脈充盈缺損，延伸至下腔靜脈；右下圖軸位 MR SSFP 序列可見充盈缺損?；颊呖鼓委熀笱ê棉D
圖 14 歲男性，外傷后腎裂傷；可見右腎段靜脈充盈缺損，右腎損傷后改變，腎周血腫、裂傷；患者因腎外傷不能抗凝治療，隨后經頸靜脈行下腔靜脈濾器植入，以預防肺栓塞
腎靜脈瘤栓 5 例
圖 患者 65 歲男性，腎癌。左上圖 CT 平掃可見右腎靜脈充盈缺損，延續(xù)至下腔靜脈。右上圖 MR T1 序列可見充盈缺損。下圖患者行 PET-CT 掃描，發(fā)現(xiàn)充盈缺損為高代謝灶，診斷為瘤栓。瘤栓位置對于制定手術計劃很重要，即使有瘤栓，行瘤栓取出術后也可提高患者生存率。
圖 74 歲腎上腺皮質癌患者。右腎上腺巨大占位，腎靜脈（短箭頭）及下腔靜脈（長箭頭）受累
圖 Wilms 瘤是兒童常見腹部腫瘤；患者 3 歲女性，腹痛、腹脹；CT 右腹可見右腎上極混雜密度腫物，右腎靜脈（短箭頭），下腔靜脈（長箭頭）受累
圖 腎淋巴瘤累及腎靜脈；右腎盂低密度浸潤性腫物（*），侵犯腎靜脈（箭頭）
圖 59 歲女性，背部下方疼痛。CT 可見不均勻密度占位，延伸至左腎靜脈（*）和下腔靜脈（箭頭），雙腎未累及；患者行左腎、腎上腺全切，術后證實為原發(fā)性腎靜脈平滑肌
腎靜脈外傷
圖 孤立性腎靜脈假瘤，46 歲男性，腹部外傷后；上方 2 圖 CT 可見右腎靜脈中部腔外對比劑聚集（箭頭）。雖然可見腹膜后血腫，腎本身未累及。下圖：患者行介入治療，術中造影可見腎靜脈對比劑漏出
作者：范則楊 北京大學第一醫(yī)院介入血管科
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