29歲男性，左顳葉間變性星形細胞瘤，接受部分腫瘤切除和放射治療（RT），4個月后，行MRI掃描，發(fā)現(xiàn)腫瘤有新的增強區(qū)。
軸向T2WI（A）和DWI（B）在左側(cè)顳葉部分切除腫瘤中表現(xiàn)出環(huán)狀病變。軸向ADC（C）示出由低ADC區(qū)包圍的內(nèi)部液化區(qū)。軸向后釓T1WI（D）顯示病灶周圍強化，且軸向T2加權(quán)DSC灌注（E）僅顯示RCBV值的低增加。三次隨訪MRI掃描顯示（E）的對比增強幾乎完全消失。
答案：模擬腫瘤發(fā)展的放射性壞死
誤診為腦膠質(zhì)瘤復發(fā)的放射性腦損傷1例報告并文獻復習
膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見的腫瘤, 手術(shù)切除是膠質(zhì)瘤最重要的治療方法；然而膠質(zhì)瘤術(shù)后易復發(fā), 患者的生存期較短, 預后差。
膠質(zhì)瘤術(shù)后放療的效果較好, 聯(lián)合化療可提高患者的生存率。故對于膠質(zhì)瘤術(shù)后患者常輔以放射治療以改善預后, 延長其生存期；但放療會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生放射性損傷。
本研究結(jié)合神經(jīng)外科收治的1例誤診為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復發(fā)并行手術(shù)切除, 但最終診斷為放射性腦壞死的患者, 探討放射性腦損傷和復發(fā)性腦膠質(zhì)瘤有效的鑒別診斷方式及治療方案的合理選擇；以改善患者的預后。
1 臨床資料
患者男, 56歲。2年余前, 患者因頭暈不適來院就診。
查頭顱CT示:右額、顳葉及島葉占位 (圖1A、1B) , 膠質(zhì)瘤可能。
入院后行頭顱MRI檢查：考慮為星形細胞瘤 (圖1C、圖1D) 。
完善檢查后, 于2014年6月在全麻下行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù),。
術(shù)后病理檢查示:少突膠質(zhì)細胞瘤伴出血壞死 (圖1E) 。
手術(shù)效果滿意, 術(shù)后行放療治療 (照射總劑量52Gy) 。
2016年5月 (術(shù)后23個月) , 患者復查頭顱MRI發(fā)現(xiàn)左側(cè)顳葉島葉膠質(zhì)瘤復發(fā)可能 (圖2A、2B) , 遂于當月行手術(shù)切除病灶。
冰凍切片病理檢查示:腦組織伴膠質(zhì)細胞增生, 部分區(qū)域血管增生伴壞死及軟化灶形成 (圖2C) 。
術(shù)后頭顱MRI示：腫瘤部分切除, 右側(cè)島葉、顳葉殘留部分高信號強化灶 (圖3A、3B) 。
2 討論
2.1 放射性腦損傷的分期及臨床表現(xiàn)
放射性腦損傷有兩個典型的階段。早期階段指放療后數(shù)周至數(shù)月之內(nèi)的放射性腦損傷, 常在放療后1年內(nèi)恢復, 與血-腦屏障的破壞及組織水腫相關(guān),通常為可逆與暫時的。
MRI復查雖可見腫瘤治療區(qū)域內(nèi)強化灶增大或者新發(fā)強化灶, 而無組織細胞學依據(jù), 此為假性進展。相反, 晚期延遲反應(yīng)發(fā)生在放射治療后數(shù)月或數(shù)年, 其可造成血-腦屏障的破壞、腦水腫和占位效應(yīng)；常表現(xiàn)為不可逆轉(zhuǎn)性。
MRI增強掃描表現(xiàn)為瑞士奶酪樣 (Swiss cheese-like) 或皂泡樣強化, 但不具有特征性。
慢性的放射性腦損傷常比急性腦損傷更嚴重, 更易發(fā)生永久性神經(jīng)功能缺損, 甚至導致患者死亡。
放射性腦損傷可進展為放射性腦壞死, 主要表現(xiàn)為顱高壓癥狀、癲癇發(fā)作以及神經(jīng)功能缺損 (失語、視力障礙、運動及感覺障礙等) ；非特異性表現(xiàn)通常為頭暈、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降等。
有研究顯示, 膠質(zhì)瘤多在術(shù)后1年內(nèi)復發(fā), 大多數(shù) (80%) 的腫瘤復發(fā)局限于原病灶2 cm內(nèi), 少數(shù)可超越此范圍甚至發(fā)生于對側(cè)；而且復發(fā)后的膠質(zhì)瘤惡性程度往往增加, 復發(fā)性膠質(zhì)瘤的生物學行為會發(fā)生明顯的改變, 多呈浸潤性生長, 并且生長迅速。
但無論從影像學改變還是臨床表現(xiàn), 復發(fā)膠質(zhì)瘤與放射性腦損傷的鑒別仍較為困難。
圖1：患者第1次手術(shù)前影像學檢查及術(shù)后病理學檢查
A、B:術(shù)前頭顱CT；C、D:術(shù)前頭顱MRI；E:病理學檢查 (HE染色, ×200)
圖2：患者第2次手術(shù)前MRI檢查及術(shù)后病理學檢查
A、B:術(shù)前頭顱MRI；C:病理學檢查 (HE染色, ×200)
圖3：患者第2次手術(shù)后MRI復查
A、B:頭顱MRI增強掃描示, 右側(cè)島葉、顳葉殘留部分高信號強化灶
2.2 放射性腦壞死與腫瘤復發(fā)的影像學鑒別
早期的放射性腦壞死在CT及常規(guī)MRI上無特異性, 難以與早期的腫瘤復發(fā)相鑒別, 易誤診并延誤治療。待放射性腦壞死在MRI上出現(xiàn)特征性表現(xiàn)時, 病變往往已較嚴重。
目前傳統(tǒng)影像學方法不能區(qū)分腦腫瘤治療后改變和進展。但影像學診斷的新方法可有助于鑒別放射性腦壞死與膠質(zhì)瘤復發(fā)。
其包括MRI灌注加權(quán)成像 (perfusion weighted imaging, PWI) 、彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI) 、質(zhì)子磁共振波譜分析 (1H-MRS)等；而單光子發(fā)射計算機斷層掃描 (single photon emission computedtomography, SPECT) 和正電子發(fā)射體層顯像 (positron emissiontomography, PET) 等功能顯像, 在放射性腦壞死與腫瘤復發(fā)的鑒別診斷中也顯示了獨特的優(yōu)勢。
2.2.1 PWI
可以反映組織與病灶的微血管分布以及血流灌注情況, 能提供組織或病灶區(qū)血流動力學方面的信息。如腫瘤復發(fā), 增生的血管使局部出現(xiàn)血液高灌注；而放射性腦壞死則因細胞壞死、血管床減少, 表現(xiàn)為低灌注。局部相對腦血容量 (rr CBV) 與病變區(qū)細胞的有絲分裂和血供豐富程度有關(guān)。
腦血容量的下降程度與接受的放療劑量有關(guān), 灌注的高低可有助于區(qū)分腫瘤復發(fā)或者放射性腦壞死, 并對放療效果做出評價。
Sughara等研究發(fā)現(xiàn)當rrCBV>2.6時, 高度提示腫瘤復發(fā), 而rr CBV<0.6時更多考慮為放射性壞死引起的增強；當rr CBV介于0.6與2.6之間時, 可進一步行201TI-SPECT檢查加以鑒別。
2.2.21H-MRS
是測定體內(nèi)化學成分的無創(chuàng)性技術(shù)。因腫瘤細胞呈浸潤性生長, 神經(jīng)細胞遭到破壞時, 其N-乙酰天門冬氨酸 (NAA) 峰降低, 惡性程度越高者NAA峰降低越顯著。膽堿復合物 (Cho) 的升高可能與腫瘤細胞的細胞膜代謝異常增高有關(guān)。肌酸 (Cr) 顯示能量代謝中的高能通路, 其降低與由于細胞快速增殖而致能量的耗竭和缺血有關(guān)。乳酸 (Lac) 的出現(xiàn)提示能量代謝缺乏；脂質(zhì) (Lip) 的出現(xiàn)標志組織壞死, 在低級別腫瘤中無法檢測到, 而高級別腫瘤由于大多存在壞死, 一般Lip峰較明顯。
研究證明, 早期腦組織的代謝活動, 尤其是NAA的降低可預測放療后腦組織的結(jié)構(gòu)性變化, 甚至早于認知功能及MRI出現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)的改變。
Talor等發(fā)現(xiàn), 放射性壞死區(qū)的NAA、Cr、Cho水平下降, 而腫瘤復發(fā)區(qū)的Cho、Cr水平及峰值中度升高。
Zeng等利用3D MRS評估膠質(zhì)瘤治療后原區(qū)域新發(fā)強化病灶, 發(fā)現(xiàn)放射性腦壞死的Cho/NAA及Cho/Cr比值低于腫瘤復發(fā)；以1.71作為截斷值, 其鑒別診斷的敏感性、特異性分別為94.1%和100%。
該研究結(jié)果表明, 定量的1H-MRS可以作為鑒別腫瘤復發(fā)與放射性腦損傷的一種有效方法。
2.2.3 DWI
與常規(guī)MRI不同, DWI能觀察活體組織中H2O分子的彌散運動, 可反映組織間水分子交換的功能狀態(tài)。應(yīng)用DWI鑒別放射性腦損傷與腫瘤復發(fā)的報道較多, 但結(jié)果卻不盡相同。
多重因素影響著水分子在活體組織中的彌散；一般使用綜合了多種因素的表觀彌散系數(shù)(ADC) 值來代表彌散系數(shù) (D) 值；水分子擴散運動越強,ADC值就越大。
多數(shù)學者認為, 強化區(qū)的腫瘤復發(fā)ADC比值明顯低于放射性反應(yīng)的ADC值。Hein及Zeng等的研究均發(fā)現(xiàn), 膠質(zhì)瘤復發(fā)的強化區(qū)ADC值明顯低于放射性壞死強化區(qū)的ADC值, 驗證了這一觀點。
然而部分學者認為, 腫瘤復發(fā)的ADC值高于放射性腦壞死。故對于膠質(zhì)瘤術(shù)后復發(fā)與放射性腦損傷的DWI鑒別仍需要進一步探討。最近研究表明, DWI技術(shù)還可能有助于術(shù)后高級別膠質(zhì)瘤及腫瘤周邊組織性質(zhì)的確定, 并指導膠質(zhì)瘤術(shù)后放療靶區(qū)的勾畫。
2.2.4 PET
PET通過使用放射性物質(zhì)來檢測細胞內(nèi)的代謝改變, 可對人體組織進行功能、代謝與受體的顯像。18氟-脫氧葡萄糖 (18F-FDG) 是目前最常用的示蹤劑；葡萄糖代謝率在放射性壞死與復發(fā)性腦腫瘤有明顯的不同, 放射性腦損傷區(qū)域的代謝率低于正常腦組織, PET成像表現(xiàn)為放射性降低甚至缺損區(qū)；膠質(zhì)瘤復發(fā)區(qū)域則因腫瘤細胞有較高葡萄糖的代謝率, 而表現(xiàn)為FDG濃聚區(qū)。
Santra等研究顯示, 18F-FDG的濃聚對腦膠質(zhì)瘤復發(fā)和放射性腦損傷的特異度為97%, 敏感度為70%。Enslow等研究發(fā)現(xiàn), 病變側(cè)與健側(cè)18F-FDG的比值對鑒別診斷有意義, 取值1.82時, 對兩者鑒別的特異度為75%, 敏感度為100%。
2.2.5 SPECT
SPECT利用201TI、99Tcm及123I等放射性核素的示蹤原理進行顯像, 能顯示腦血流灌注等。
Ortega-Lozano等報道, 在低級別膠質(zhì)瘤復發(fā)和損傷之間用201TI-SPECT鑒別存在困難。Gómez等研究顯示, 201TI-SPECT診斷膠質(zhì)瘤復發(fā)的靈敏性可達96%, 特異性為100%, 而且在勾勒腫瘤邊界方面有其優(yōu)勢；但其空間分辨率及圖像的質(zhì)量較差, 但是比18F-FDG-PET具有一定的優(yōu)越性。
2.3 放射性腦損傷的治療
2.3.1 藥物治療
目前主要采用糖皮質(zhì)激素、脫水劑 (甘露醇、甘油果糖等) 、神經(jīng)營養(yǎng)藥、含鎂電解質(zhì)、環(huán)氧合抑制劑、貝伐單抗 (bevacizumab, BVZ) 等藥物治療放射性腦損傷。
糖皮質(zhì)激素能有效抗炎, 消水腫, 減少細胞因子的釋放以及抑制免疫反應(yīng), 故在臨床上廣泛應(yīng)用；但應(yīng)注意其不良反應(yīng)。
有顱高壓的患者可采用脫水劑治療。目前對鎂離子的神經(jīng)保護有諸多報道, 但尚缺乏長期的隨訪資料。
貝伐單抗作為一種血管內(nèi)皮細胞生長因子抗體, 主要作用于結(jié)直腸癌、肺癌等惡性腫瘤的治療；然而多個腫瘤中心陸續(xù)報道了貝伐單抗對放射性腦損傷的治療作用。
雖然目前尚缺乏其基礎(chǔ)研究報道, 但較多臨床研究證明其療效良好。
2.3.2 高壓氧治療
高壓氧治療可升高組織氧分壓, 提高生長因子 (包括血管內(nèi)皮生長因子等) 的表達水平, 降低血管滲透性, 并使腦血管收縮, 減輕組織水腫, 降低顱內(nèi)壓以消除腦水腫；激發(fā)血管修復過程, 緩解放療引起的瘤周組織壞死反應(yīng)。高壓氧治療可作為治療放射性腦損傷的常規(guī)方法。
2.3.3手術(shù)治療
對于經(jīng)過積極的藥物及高壓氧治療效果不佳, 出現(xiàn)進行性神經(jīng)功能障礙, 占位效應(yīng)明顯導致顱內(nèi)壓升高, 長期依賴糖皮質(zhì)激素治療的放射性壞死病灶, 可考慮行手術(shù)切除治療。
當難以鑒別腫瘤復發(fā)與放射性壞死, 而病灶占位效應(yīng)又較明顯時, 在嚴格掌握手術(shù)指征, 并充分評估手術(shù)可能帶來的并發(fā)癥后, 應(yīng)積極進行手術(shù)治療。
結(jié)合本例患者的臨床診療經(jīng)過分析提示, 患者第2次入院手術(shù)前行頭顱常規(guī)MRI檢查后, 未聯(lián)系其有放射治療史考慮為膠質(zhì)瘤復發(fā), 該診斷考慮欠周全且不準確。
在患者未有明顯臨床癥狀及保守治療后倉促實施手術(shù), 手術(shù)指征把控不嚴；雖未造成明顯的神經(jīng)功能缺損, 但增加了患者的治療成本和住院時間及痛苦。
為避免再次發(fā)生類似情況, 應(yīng)注意以下幾點：
(1) 完備的術(shù)前檢查是必不可少的, 應(yīng)加強與影像科室溝通合作, 積極開展新檢查項目, 提高診斷的準確性；
(2) 嚴格把握手術(shù)指征, 完善討論制度, 充分評估治療風險收益比, 避免手術(shù)指征擴大化；
(3) 放射性腦損傷的診斷及治療應(yīng)建立在完整的病史資料及充分的影像學檢查之上, 對于診斷尚不明確的病灶可先行積極的保守治療, 密切隨訪觀察, 在效果不佳、病情加重后再考慮手術(shù)治療。
文獻出處：唐曉宇,吳剛,成之奇,丁志良,阮文華,鄧朋,馬冕,吳建東.誤診為腦膠質(zhì)瘤復發(fā)的放射性腦損傷1例報告并文獻復習[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2018,15(05):387-390.
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