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王國棟

上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院醫(yī)院

神經(jīng)內科

副主任醫(yī)師 

腦血管病發(fā)病是從易感因素和危險因素的交互作用之后產生亞臨床病變，如果不進行干預則會產生臨床病變，其臨床嚴重程度可分為致殘性卒中和非致殘性卒中，而如果是非致殘性腦血管病，再次復發(fā)的話，會發(fā)生致殘性腦血管病，最終使病人死亡。那么在臨床上遇到這類患者需要注意哪些問題？上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院神經(jīng)內科王國棟主任講解《關注HR-NICE暨高危非致殘性缺血性腦血管事件》敬請期待！

缺血性卒中占所有卒中的2/3，其中很大一部分是非致殘性缺血性腦血管事件，即輕型缺血性腦卒中和TIA。輕型缺血性卒中是指發(fā)病時NIHSS 評分≤3分。如果上述患者在短期內發(fā)生再次卒中，則稱為高危非致殘性缺血性腦血管事件。

2010年抽樣調查98658中國人中TIA發(fā)病率2.27%，全國估算2390萬。TIA后卒中風險評估ABCD2≥4 的高危人群占78%，住院腦血管病患者中，輕型卒中占42%。TIA發(fā)生后24小時內卒中風險約5.5%。TIA/輕型卒中后再發(fā)卒中風險7天內8-12%，30天內11-15%。伴責任血管中度以上狹窄的動脈粥樣硬化性的TIA和輕型卒中再發(fā)風險最高。年齡大、伴糖尿病、進展性加重，責任血管病變明顯者致殘風險高。發(fā)病2天內的TIA如果ABCD2≥3分，請務必盡快安排住院，盡早啟動治療以減少卒中發(fā)生風險，減少殘疾。學會美國哈佛大學麻省總醫(yī)院網(wǎng)站RRE（卒中再發(fā)風險）量表在線評估。

1. 影像學檢查發(fā)現(xiàn)大動脈中度以上狹窄者致殘風險高。

2. MRI DWI陽性伴大血管病變者易出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化，3月后致殘率高。

3. 皮質下病灶直徑≤20mm，厚度超過25mm，伴大動脈輕度狹窄者神經(jīng)功能惡化風險高。

4. 高分辨率MRA有助于判斷明確血管病變病因和危險程度。

血CRP、腫瘤壞死因子、心房利鈉肽及新發(fā)現(xiàn)的一些指標可以判斷TIA/卒中再發(fā)風險，但特異性不強。期待今后能發(fā)現(xiàn)類似心肌損傷標志物診斷急性心肌梗死的卒中特異性指標

CHANCE研究得出非心源性輕型卒中，發(fā)病后立即給予雙抗血小板3周，后單抗血小板比單用阿司匹林有更好的臨床結局同時不增加出血風險。其良好結局至少能維持1年。

涵蓋NINDS、ECASS等9個隨機對照研究在內的薈萃分析提示，NIHSS評分在4分以下的患者溶栓獲益更多且出血風險更小。不溶栓者約30%出院時結局不良，殘疾風險增高。

盡快完成MRI及無創(chuàng)血管檢查（MRA或CTA）以評估大血管病變程度。

1. 建立HR-NICE優(yōu)先住院制度，使最佳救治人群得到充分的評價和治療。

2. 建立NICE專病門診，提高患者二級預防的依從性。

3. 相關學會應該制定非致殘缺血性腦血管病臨床指南和臨床路徑，為臨床實踐指明方向。

4. 開展針對醫(yī)生教育活動，提高醫(yī)務人員對于特殊人群的防控知識和防控能力。

5. 開展患者教育活動，讓公眾了解輕型卒中和TIA的危險，提高這類患者的識別和就醫(yī)比例。

王國棟  上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院，神經(jīng)內科，副主任醫(yī)師。長期從事腦血管病診治，擅長急性腦卒中靜脈溶栓及規(guī)范化預防治療。中華醫(yī)學會上海分會腦血病組成員，上海市醫(yī)學會CPC小組成員。上海第一人民醫(yī)院腦卒中急救組核心成員，溶栓負責人。