在臨床工作中，對(duì)每一例患者診斷和治療過程的總結(jié)，不應(yīng)簡(jiǎn)單地明確“哪里存在失誤？”，“哪里取得成功？”；而應(yīng)進(jìn)行高一層次的反思，解決“為什么當(dāng)時(shí)沒有考慮到？”，即不但要解決“何處失誤”，“何處成功”的問題，更要解決高一層面，“為什么失誤？”，“為什么成功？”的問題。這個(gè)思維和工作習(xí)慣，對(duì)成就醫(yī)學(xué)大家極其重要；培養(yǎng)這個(gè)習(xí)慣，養(yǎng)成這個(gè)習(xí)慣，發(fā)展這個(gè)習(xí)慣。博觀而約取,厚積而薄發(fā)。
建立思維的科學(xué)方法
在臨床實(shí)踐中,培養(yǎng)和建立科學(xué)的思維方法,對(duì)疑難病的正確診斷和治療十分重要。相當(dāng)一部分病例的誤診原因,主要是思維方法問題;所以要學(xué)會(huì)從自己和他人的工作實(shí)踐中,探討合理的臨床思維方式和邏輯思維方法。下面將從糖尿病酮癥酸中毒合并急性心肌梗死誤診室上性心動(dòng)過速的病例,討論臨床思維方法問題。
1 病例介紹
患者女性,41歲,因心慌伴氣促1天來院急診。做心電圖示心室率達(dá)190次/分,律齊,遂診斷為室上性心動(dòng)過速。給予異搏定5mg靜注后,心率短暫下降至178次/分后,又恢復(fù)至190次/分。約2小時(shí)后又給予心律平70mg靜注后,無明顯效果,觀察1小時(shí)后以室上性心動(dòng)過速收入院。
入院后,又分別用普魯卡因酰胺和乙胺碘膚酮后,觀察數(shù)小時(shí)后仍無效。又用三磷酸腺苷(ATP)靜脈推注,心電監(jiān)護(hù)是極短暫的竇性停博后,又恢復(fù)為原有的心律。由于經(jīng)多次抗心律失常藥治療無效,故考慮為頑固性室上性心動(dòng)過速。決定采取電復(fù)律,在靜注10mg安定的過程中,給予150焦?fàn)柲芰康耐诫姄魞纱?結(jié)果心電監(jiān)護(hù)顯示仍為電擊前同樣的心電圖形。此時(shí)才恍然大悟,此患者的心律不是室上性心動(dòng)過速,而是竇性心動(dòng)過速。因?yàn)槌]性心動(dòng)過速外,幾乎所有的室上性心動(dòng)過速及室性心動(dòng)過速都會(huì)對(duì)電轉(zhuǎn)復(fù)有不同程度的反應(yīng)。
此時(shí)患者出現(xiàn)嗜睡(安定可能也起一定的作用),所以給予導(dǎo)尿及尿管留置。由于導(dǎo)出的尿液顏色發(fā)黃,所以做尿常規(guī)檢查,發(fā)現(xiàn)尿糖為++++,補(bǔ)測(cè)尿酮體為強(qiáng)陽性。查血生化示血糖為582mg/L,血?dú)夥治鰌H為7.122;診斷為糖尿病酮癥酸中毒。此時(shí)再看患者,典型的庫式大呼吸,呼吸有酮味,雙頰發(fā)紅,脫水貌,消瘦。糖尿病酮癥酸中崐毒的癥狀非常典型。故給予大量快速補(bǔ)液和胰島素等治療后,患者逐漸清醒。此時(shí)追述病史,患者已有數(shù)年多飲、多尿、多食、消瘦(三多一少)的癥狀。近一周來出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱,近三天來出現(xiàn)腹痛和嘔吐及腹瀉、心悸等癥狀,這符合糖尿病的發(fā)生過程。
次日,常規(guī)復(fù)查心電圖,發(fā)現(xiàn)心率已降至100次/分,但意外發(fā)現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)(V1～V6)和I及aVL導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高,測(cè)血清肌酸激酶高達(dá)1650U/L,診斷為合并急性廣泛前壁和高側(cè)壁心肌梗死。追述病史,患者無胸痛,大汗,瀕死感等癥狀,故考慮為無痛性心肌梗死。此時(shí)復(fù)習(xí)原有的系列心電圖,發(fā)現(xiàn)入院時(shí)心電圖已顯示ST段明顯抬高;只是由于心率太快,T波與后繼的QRS波相融合,弓背抬高的ST段被誤認(rèn)為T波,但仔細(xì)觀察還是較容易診斷的。后來患者轉(zhuǎn)入心內(nèi)監(jiān)護(hù)室,控制補(bǔ)液速度,進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及對(duì)癥治療。住院35天后痊愈出院。
2 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
此例經(jīng)過的教訓(xùn)是在臨床工作中一定要克服'慣性思維'。該病例經(jīng)過相當(dāng)多醫(yī)生之手,但都沿著室上速這一個(gè)思維模式在考慮問題;即診斷思路追著前面的跑,這種思維定勢(shì)危害極大。一些醫(yī)生所犯的的診斷錯(cuò)誤,多由于前面醫(yī)生的誘導(dǎo)所致。此例患者的經(jīng)過,就是由于首診醫(yī)生的錯(cuò)誤診斷,誘導(dǎo)急診醫(yī)生和心內(nèi)科的醫(yī)師,接二連三地犯錯(cuò)誤。
第二個(gè)教訓(xùn)是在臨床工作中一定要克服'管狀思維'。該病例在診斷室上速后,接二連三地用抗心律失常藥,均無效。此時(shí)都沒有考慮到診斷有誤,直到走到山窮水盡,進(jìn)行了電擊,才發(fā)現(xiàn)診斷錯(cuò)誤,為時(shí)太晚。因此在臨床工作中,當(dāng)你的治療未奏效時(shí),你的思路一定要轉(zhuǎn)一個(gè)彎,首先要考慮原來的診斷是否有誤。
在臨床診斷和治療中要有'全局觀念'。當(dāng)接診一個(gè)病人時(shí),醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者的診斷和治療,有一個(gè)'通盤'的考慮;即診斷有那幾種可能,應(yīng)做何種檢查,診療措施的先后次續(xù),可能的結(jié)果,及患者病情的總體估計(jì)等。也就是說有一個(gè)總的安排和計(jì)劃。
這樣在診療過程中,病情的變化和陽性結(jié)果處于你的'意料之中',而不是'意料之外'。對(duì)于該病例,如果在來診時(shí)有一個(gè)全面的考慮和診斷計(jì)劃,不至于在救治過程中,丟三拉四,一會(huì)是竇性心動(dòng)過速,一會(huì)又是糖尿病酮癥酸中毒,次日又來個(gè)急性心肌梗死;接二連三地出問題。
對(duì)常見病例進(jìn)行歸納總結(jié)
在臨床上,除對(duì)特殊病例和疑難病例進(jìn)行總結(jié)外,還應(yīng)對(duì)一些常見病例進(jìn)行歸納,找出一些規(guī)律性的東西,指導(dǎo)臨床實(shí)踐。即在常見的臨床現(xiàn)象中,找出問題的特殊性,進(jìn)行歸納總結(jié),邏輯推理和升華,抓住問題的本質(zhì)。
1酒精中毒的猝死
1、病例介紹
一例男性年輕患者,在飲用大量白酒后,來院急診。查體示患者處于昏睡狀態(tài),血壓,脈搏和心律均在正常范圍。經(jīng)洗胃,補(bǔ)液和對(duì)癥處理后;患者突然出現(xiàn)心跳呼吸停止,心肺復(fù)蘇無效,最后患者死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)胰腺水腫。
另一例年輕男性患者,在飲用大量白酒后,出現(xiàn)深昏迷。經(jīng)洗胃,補(bǔ)液和對(duì)癥處理后;患者也突然出現(xiàn)心跳呼吸停止,心肺復(fù)蘇無效,最后患者死亡。死后血生化回報(bào)血淀粉酶增高。類似的病例在急診科并不罕見。
2、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
從上述一組病例中,我們可對(duì)其進(jìn)行'歸納推理';即一些酒精中毒患者的猝死和并發(fā)的胰腺損傷有關(guān)。這樣提示我們?cè)谂R床上,對(duì)酒精中毒患者,應(yīng)注意胰腺損傷情況,觀察血清淀粉酶的變化,防止猝死的發(fā)生。所以對(duì)一些常見病例進(jìn)行歸納,可總結(jié)經(jīng)驗(yàn),指導(dǎo)臨床。
2酒精中毒的誤吸
1、病例介紹
有一位年輕女性,飲用白酒后,呈昏睡狀態(tài)。在輸液等救治過程中,發(fā)生誤吸,聽診雙肺滿布痰鳴和水泡音;患者出現(xiàn)紫紺,血?dú)夥治鍪镜脱跹Y。故迅速給予氣管插管,并從氣管中吸出食物殘?jiān)?。后?jīng)積極搶救后轉(zhuǎn)危為安,康復(fù)出院。類似的病例在臨床上可常常遇到。
2、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
從這組病例中我們可歸納總結(jié)出酒精中毒患者的誤吸是非常危險(xiǎn)的。但我們不能滿足于簡(jiǎn)單的歸納推理,還應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的'演繹推理',找出預(yù)防措施。如積極的洗胃和置患者于昏睡體位,使反流的液體不易進(jìn)入氣管。因此,對(duì)常見臨床現(xiàn)象進(jìn)行歸納推理,找出規(guī)律;并進(jìn)行演繹推理,找出解決方法。
從特殊現(xiàn)象中尋找普遍規(guī)律
臨床醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)科學(xué),所以臨床實(shí)踐是積累臨床經(jīng)驗(yàn)的重要途徑。尤其是一些特殊病例的經(jīng)驗(yàn),是我們認(rèn)識(shí)事物和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的敲門磚。因此不但要善于從成功救治中積累經(jīng)驗(yàn),還要善于從失敗病例中吸取教訓(xùn);而且一定要結(jié)合臨床實(shí)踐,仔細(xì)思考,認(rèn)真總結(jié),不斷的豐富自己。下面將從成功和失敗兩個(gè)方面,來探討臨床實(shí)踐在疑難病診治中的重要意義。
1急性心肌梗死心肺復(fù)蘇后溶栓合并上消化道出血
1、病例介紹
一位61歲的老年女性,在扭秧歌的過程中,覺喉嚨痛,長(zhǎng)達(dá)1小時(shí),在就診的路上出現(xiàn)抽搐,和意識(shí)不清,約10分鐘后送到急診科,我們進(jìn)行了心肺復(fù)蘇,獲得成功。做心電圖發(fā)現(xiàn)是急性廣泛前壁伴高側(cè)壁心肌梗死。詢問病史時(shí),患者說曾于5年前有胃潰瘍,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn),未再?gòu)?fù)發(fā)。
這樣我們給這個(gè)患者進(jìn)行了靜脈溶栓治療(尿激酶200萬單位輸注),臨床征象示冠狀動(dòng)脈再通。但在10小時(shí)后突嘔咖啡色液體,量約2000毫升,經(jīng)制酸、擴(kuò)容等積極治療,出血很快停止。住院28天后好轉(zhuǎn)出院。追蹤觀察患者無胃潰瘍征象。
此例病人復(fù)蘇后進(jìn)行溶栓治療,出現(xiàn)上消化道出血,其原因可能為尿激酶的溶解血栓作用及抗凝作用;及心肺復(fù)蘇時(shí)的應(yīng)激反應(yīng),使胃酸分泌增加,可能導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍;而原有潰瘍病復(fù)發(fā)的可能性不大。
2、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中,誤診漏診時(shí)有發(fā)生。'失敗是成功之母',如何從失敗中吸取教訓(xùn),在今后的工作中少犯錯(cuò)誤或不犯類似的錯(cuò)誤,這是根本的目地。因此對(duì)于醫(yī)療工作中失敗的病例,一定痛定思痛,靜心反思。從這例病人的治療過程中,教訓(xùn)深刻。提示我們?cè)诮窈笮姆螐?fù)蘇后需溶栓的病人,應(yīng)常規(guī)給予制酸藥物,以防止上消化道出血的發(fā)生。
根據(jù)這個(gè)病例的經(jīng)驗(yàn),我們還可'由此及彼',對(duì)于其它系統(tǒng)的疾病,當(dāng)存在應(yīng)激性潰瘍高危因素時(shí),均應(yīng)給予必要的預(yù)防措施。因此要善于從失敗的病例中吸取教訓(xùn)。
2嘔吐為急性心肌梗死冠脈再通的征象
1、病例介紹
曾有一例急性前壁心肌梗死患者,來診后進(jìn)行了尿激酶溶栓治療。溶栓后2小時(shí),患者出現(xiàn)了加速性室性自主節(jié)律,隨即出現(xiàn)惡心和嘔吐,當(dāng)時(shí)我正考慮給予胃復(fù)安等對(duì)癥處理。突然患者出現(xiàn)抽搐,意識(shí)不清,心電監(jiān)護(hù)示心室顫動(dòng),遂迅速給予200焦?fàn)栯姵?一次成功,患者很快清醒。在此搶救成功之余,我在思考如何解釋當(dāng)時(shí)的惡心和嘔吐,由于此患者無藥物因素(嗎啡等),無應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血,無下壁心肌梗死等可能誘發(fā)惡心和嘔吐的原因,但它與冠狀動(dòng)脈再通的征象(加速性室性自主節(jié)律,室顫,后期酶峰提前及心電圖ST段回落)并存,故我考慮可能與冠狀動(dòng)脈再通有關(guān)。
后來我在臨床工作中,注意觀察這一現(xiàn)象。在日本進(jìn)修時(shí),發(fā)現(xiàn)一例左前降支廣泛狹窄的74歲女冠心病患者,在行冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)中,發(fā)生冠狀動(dòng)脈閉塞,當(dāng)用導(dǎo)引鋼絲等措施,使冠狀動(dòng)脈再通時(shí),發(fā)生惡心和嘔吐,并伴心電圖ST段的迅速回落。這使我堅(jiān)信一些惡心和嘔吐與冠狀動(dòng)脈再通相關(guān)聯(lián)。以后我將此經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于臨床工作中,發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一些類似的病例。
2、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
對(duì)于臨床搶救中的成功病例,在沾沾自喜之余,且莫忘記靜下心來,'舉一反三,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)'。尤其是一些不好解釋的臨床征象,更應(yīng)引起注意。此病例經(jīng)過,就是靜心思索,不斷探索的結(jié)果。
總之，臨床思維與臨床技能一樣，需要不斷實(shí)踐與總結(jié)才能提高，需要時(shí)間才能日臻完備。最初的疏漏、甚至錯(cuò)誤，不應(yīng)阻止我們的進(jìn)步，不要失望與沮喪，而應(yīng)將其視為成功的第一步。
善于實(shí)踐，勤于思考，從不斷實(shí)踐中積累知識(shí)，也從誤診中得到教益。博學(xué)之,審問之,慎思之,明辨之,篤行之。從前人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中獲得間接經(jīng)驗(yàn)，也可從自己每一次實(shí)踐中積累臨床經(jīng)驗(yàn)，訓(xùn)練良好的臨床思維方法。
聯(lián)系客服
