總論
回顧來看哈維庫欣的最大貢獻(xiàn)之一就是定義了后顱窩腫瘤的外科治療。術(shù)前合適病人的選擇，嚴(yán)謹(jǐn)高超的外科技術(shù)，相關(guān)技術(shù)的結(jié)合例如腦室穿刺術(shù)、電凝技術(shù)及1950年代顯微外科技術(shù)的引進(jìn)，最終使得后顱窩腫瘤切除手術(shù)得到了革命性的提升?，F(xiàn)在后顱窩的手術(shù)多采取枕下后正中入路及旁正中（乳突后）入路。幕下小腦上入路是對(duì)這些入路的一些改進(jìn)。乳突后入路及小腦上幕下入路在相關(guān)章節(jié)再敘述。
入路的適應(yīng)癥
后正中入路適合絕大部分小腦蚓部、橋腦后下部分、延髓、枕大孔區(qū)、小腦的中部及松果體區(qū)病變。病變侵犯到第四腦室的最好采用膜髓帆入路。
后正中入路的適合疾病主要有：
1. 發(fā)育異常疾病，例如Chiari 畸形；
2. 后顱窩腫瘤，如轉(zhuǎn)移瘤、腦膜瘤、室管膜瘤、星型細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤；
3. 血管性病變，如動(dòng)脈瘤、海綿狀血管瘤、動(dòng)靜脈畸形；
4. 松果體區(qū)的病變延伸到小腦上區(qū)域。
對(duì)于從后顱窩延伸至中顱窩的病變，推薦使用小腦幕切跡入路或中顱窩及后顱窩聯(lián)合入路。
術(shù)前考慮的因素
相比較與幕上結(jié)構(gòu)，幕下空間狹小而且包含至關(guān)重要的結(jié)構(gòu)例如腦干、顱神經(jīng)，這些因素使得后顱窩手術(shù)顯得風(fēng)險(xiǎn)極大。所以充分的術(shù)前準(zhǔn)備，有效的手術(shù)及術(shù)后護(hù)理都是極其重要的。
由于后顱窩腫瘤常常導(dǎo)致梗阻性腦積水的產(chǎn)生，所以術(shù)前計(jì)劃中應(yīng)考慮在剪開硬腦膜前要降低顱內(nèi)壓。
由于一部分腫瘤切除術(shù)后腦脊液的梗阻被解除從而避免了對(duì)腦脊液循環(huán)改道的需要，所以腫瘤切除術(shù)前做永久性分流術(shù)是不必要的。
對(duì)于交通性腦積水的病人，術(shù)中行腰大池引流可以使術(shù)中腦壓降低，對(duì)于早期病變未侵犯小腦延髓池及橋小腦角池的情況顯得尤為有效。
病變接近腦干及顱神經(jīng)的病人電生理檢測是有必要的。為減少致殘率，四腦室底可被標(biāo)示為面神經(jīng)核。
術(shù)前詳細(xì)的讀片可以提前預(yù)告術(shù)者手術(shù)危險(xiǎn)區(qū)域。對(duì)于移位的顱內(nèi)血管需在術(shù)前影像學(xué)資料上仔細(xì)閱讀并且預(yù)想手術(shù)中情況。對(duì)于侵犯腦干軟腦膜的腫瘤應(yīng)在術(shù)前影像學(xué)上仔細(xì)測量評(píng)估并且需預(yù)先計(jì)劃好在腦干表面留下薄層腫瘤的次全切除術(shù)。
對(duì)于血供豐富的后顱窩的腫瘤包括動(dòng)靜脈畸形、血管母細(xì)胞瘤需要特別小心。對(duì)于大的實(shí)質(zhì)性的血管母細(xì)胞瘤術(shù)前栓塞可以減少患者因術(shù)中大出血而導(dǎo)致的生命危險(xiǎn)。
手術(shù)解剖
圖1：枕骨骨性結(jié)構(gòu)。上項(xiàng)線及枕外隆突可以分別作為橫竇和竇匯的骨性標(biāo)志。星點(diǎn)作為橫竇和乙狀竇硬腦膜交接點(diǎn)的骨性標(biāo)志不是很可靠的。星點(diǎn)上方的鉆孔通常會(huì)在橫竇上，會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)。（該圖片來自AL Rhoton, Jr）
圖2：去除枕骨下方骨質(zhì)顯露硬腦膜竇。小腦表面解剖結(jié)構(gòu)如圖所示。（該圖片來自AL Rhoton, Jr）
圖3：注意在顱頸交界區(qū)（在枕大孔及寰椎之間）的硬腦膜沒有骨性結(jié)構(gòu)覆蓋。寰椎椎體的側(cè)弓上的走形的椎動(dòng)脈部分也沒有骨質(zhì)覆蓋。術(shù)者在顱頸交界區(qū)用單極操作時(shí)要尤其小心。避免穿透硬腦膜及分離椎旁肌肉時(shí)損傷椎動(dòng)脈。建議在這一區(qū)域行鈍性分離。（該圖片來自AL Rhoton, Jr）
圖4：四腦室底部的功能解剖如圖所示（左圖）。去除小腦組織后可見小腦上動(dòng)脈(SCA),、小腦前下動(dòng)脈(AICA)、小腦后下動(dòng)脈(PICA)走行。（右圖 斜位觀）。（該圖片來自AL Rhoton, Jr）
枕下后正中入路
病人的手術(shù)體位可采取俯臥位，坐位及公園長椅位（側(cè)俯臥位）。作者推薦公園長椅位（側(cè)俯臥位），因?yàn)橛捎谥亓Φ淖饔每梢栽谛g(shù)中使術(shù)區(qū)保持干凈以及術(shù)者可以坐下進(jìn)行顯微操作。
當(dāng)采取俯臥位時(shí)，兩位術(shù)者可通過顯微鏡同時(shí)觀察并操作。然而由于天幕急轉(zhuǎn)的解剖角度使得幕下小腦上入路極其困難，尤其當(dāng)這個(gè)病人肥胖時(shí)。
當(dāng)選擇坐位手術(shù)時(shí)，由于重力的作用使得小腦與天幕分離，對(duì)于小腦上狹長區(qū)域部位的手術(shù)有好處。然而由于有空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)者雙手不適使得有些手術(shù)者不愿意采取這種體位。
圖5：手術(shù)室的布置如圖所示。采用的是改良的公園長椅位（側(cè)俯臥位）。器械助手站在術(shù)者對(duì)面可以有效的傳遞手術(shù)器械。麻醉醫(yī)生可以安排在手術(shù)床的遠(yuǎn)端。圖中的結(jié)構(gòu)圖還提供了手術(shù)團(tuán)隊(duì)其他人員的位置。
圖6：病人的頭部轉(zhuǎn)向傾斜向下45度并用頭架固定。切口從枕外隆突一直到頸2椎體棘突。由于腦積水可能術(shù)中行三腦室底造瘺術(shù)，Keen`s點(diǎn)需預(yù)先標(biāo)記好（改圖根據(jù)Tew,van Loveren, Keller等重新繪制）
圖7：切口通過深部組織直到枕骨沿中線切開。沿這一區(qū)域切開是可以避免術(shù)后頸部疼痛。附著在上項(xiàng)線上肌肉組織用單極電凝分離，并將其從骨膜下抬高從而順利從枕骨上分離。
由于椎動(dòng)脈在頸1椎體后弓上的動(dòng)脈溝中是極度彎曲走行的并可能潛行在枕下肌肉組織中，所以從頸1椎體側(cè)方分離時(shí)要尤其小心。應(yīng)以低能量電凝分離。在這一區(qū)域鈍性分離是值得推薦的，以避免損傷椎動(dòng)脈。無差別的使用電凝會(huì)導(dǎo)致血管損傷可能。靜脈叢活躍的出血往往提示動(dòng)脈就在附近。（改圖根據(jù)Tew,van Loveren, Keller重新繪制）
圖8：作者喜歡在橫竇上方鉆兩孔將橫竇及竇匯上硬腦膜從枕骨內(nèi)側(cè)分離。然后用帶保護(hù)套的銑刀銑出骨瓣。最后竇上方銑骨瓣時(shí)不用保護(hù)套而用B1型銑刀，從而保護(hù)靜脈竇。或者在切除硬膜上方的骨瓣后，把竇上的骨頭逐層磨開。（上圖）。
其他的選擇包括在骨性中隔兩側(cè)取兩個(gè)小的骨瓣（左下圖）再將中線上骨瓣分離出后，用咬骨鉗將側(cè)方骨質(zhì)咬到枕骨髁（改圖根據(jù)Tew,van Loveren, Keller重新繪制）。
圖9：對(duì)于侵犯枕骨大孔及上頸髓的病變，為了更大范圍的打開硬膜及顯露病變，頸1椎體椎板切除術(shù)是必要的。沿著枕骨大孔較大范圍的開顱術(shù)可以提供一個(gè)從下到上經(jīng)髓帆到達(dá)四腦室的靈活入路。
硬腦膜通常以Y型剪開，以便更好的向下剪開硬腦膜并向兩側(cè)翻開。硬腦膜切口上緣達(dá)橫竇下方。對(duì)于中線部位的病變，硬腦膜可以延中線剪開，這樣術(shù)后可以嚴(yán)密縫合硬腦膜。（改圖根據(jù)Tew,van Loveren, Keller重新繪制）
圖10：可以通過打開小腦延髓池上的蛛網(wǎng)膜引流腦脊液使腦壓下降。根據(jù)術(shù)中實(shí)際病變，可以使用蛛網(wǎng)膜刀及顯微剪分離中線部位的蛛網(wǎng)膜。（左圖）。四腦室病變可以采用經(jīng)小腦蚓部或者膜髓帆入路（右圖）（改圖根據(jù)Tew,van Loveren, Keller重新繪制）
關(guān)顱
硬腦膜可以用4個(gè)0尼龍線連續(xù)或者間斷原位嚴(yán)密縫合。作者不喜歡用人工硬腦膜而更喜歡用骨膜修補(bǔ)硬腦膜。通過VALSALVA法（咽鼓管吹氣法）可以找到明顯的腦脊液漏。
如果沒有明顯的小腦腫脹，可以將骨瓣復(fù)位。筆者不推薦將有明顯張力的頸深部肌肉進(jìn)行減張縫合，因?yàn)檫@種操作容易導(dǎo)致肌肉壞死及術(shù)后難以控制的疼痛。頸部肌肉應(yīng)該給予輕柔縫合，而筋膜應(yīng)給予嚴(yán)密縫合。
術(shù)后
病人術(shù)后應(yīng)在ICU觀察一天或者兩天再轉(zhuǎn)回普通病房。預(yù)防性應(yīng)用類固醇可以減低無菌性腦膜炎風(fēng)險(xiǎn)。如果術(shù)前有腦積水，腦室外引流管需在術(shù)中置入，在手術(shù)過程中留置引流管，并在術(shù)后拔除引流管。術(shù)中如果小腦嚴(yán)重的牽拉可造成術(shù)后影像學(xué)上腦組織牽拉性水腫，最終導(dǎo)致術(shù)后有后顱窩顱高壓癥狀的，最終需要行減壓術(shù)。所以在縫合硬腦膜及骨瓣復(fù)位時(shí)需仔細(xì)小心。如果術(shù)中腦組織表現(xiàn)出腦腫脹征象，需減張縫合硬腦膜并去除骨瓣。腦組織持續(xù)腫脹原因可能是潛在橫竇的部分血栓形成及小腦蚓部靜脈損傷。
經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)
術(shù)者在顱頸交界區(qū)用單極電刀操作時(shí)需十分小心，在分離肌肉組織時(shí)需避免損傷椎動(dòng)脈及刺破硬腦膜。建議在這一區(qū)域用鈍性分離。
在靜脈竇上操作時(shí)形成空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)是很大的，術(shù)者應(yīng)對(duì)這一并發(fā)癥引起足夠重視。
*Redrawn with permission from Tew JM, van Loveren HR, Keller JT.
Atlas of Operative Microneurosurgery, WB Saunders, 2001. ?Mayfield Clinic
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch10
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