交感神經(jīng)過度興奮是中青年高血壓的重要病理生理學(xué)改變，共識(shí)推薦β受體阻滯劑和ACEI/ARB應(yīng)作為首選，其中若心率＞80次/分，可優(yōu)先選擇β受體阻滯劑。
隨著生活方式的改變和生活節(jié)奏的加快，高血壓患者的發(fā)病年齡逐漸提前。有資料顯示，中青年已成為我國(guó)高血壓患病率持續(xù)升高和患病人數(shù)劇增的主要來源，高血壓已不再是老年人的“專利”。且中青年高血壓的發(fā)病機(jī)制以及臨床表現(xiàn)有特殊之處，其診斷、評(píng)估和治療也與老年人群顯著不同。
今年10月，我國(guó)第一部專門針對(duì)中青年高血壓防治的專家共識(shí)——《中國(guó)中青年高血壓管理共識(shí)》在《Int J Clin Pract》正式發(fā)布，這也是全世界范圍內(nèi)第一部針對(duì)中青年血壓管理的共識(shí)性文件。
圖1：《中國(guó)中青年高血壓管理共識(shí)》發(fā)布
共識(shí)針對(duì)中青年高血壓患者的血壓測(cè)量、降壓目標(biāo)、血壓及心血管風(fēng)險(xiǎn)管理等問題做了詳細(xì)闡述。為便于各位臨床醫(yī)生更好地理解共識(shí)要點(diǎn)，《醫(yī)學(xué)界》特邀共識(shí)主要執(zhí)筆人、北京大學(xué)人民醫(yī)院劉靖教授帶來深入解讀。
01
共識(shí)7大要點(diǎn)，搶“鮮”看
高血壓是常見的慢性病，既往的指南和專家共識(shí)多關(guān)注老年人群的血壓管理和心血管疾病防治。但是近年來高血壓發(fā)病逐漸年輕化，需要注意的是中青年是一個(gè)獨(dú)特的群體，其高血壓管理并不能與老年患者一概而論。
另外，中青年高血壓患者由于預(yù)期壽命更長(zhǎng)從而長(zhǎng)期（>10年）和終生風(fēng)險(xiǎn)更高，而強(qiáng)化血壓控制和心血管疾病危險(xiǎn)因素干預(yù)有利于減輕心血管疾病負(fù)擔(dān)，因此中青年高血壓患者應(yīng)得到規(guī)范有效的個(gè)性化管理。
遺憾的是，迄今為止國(guó)內(nèi)外尚無專門針對(duì)中青年人的高血壓防治意見。對(duì)此，《共識(shí)》的發(fā)布彌補(bǔ)了這一空白。以下是《共識(shí)》的要點(diǎn)總結(jié)：
7大要點(diǎn)：
第一，鼓勵(lì)應(yīng)用家庭血壓監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)等“診室外”血壓測(cè)量手段，用于高血壓的診斷。
第二，應(yīng)積極篩查心血管疾病危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行心血管綜合風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和分層。
第三，一般高血壓患者降至<140/90 mmHg，能耐受者可以進(jìn)一步降至130/80 mmHg。對(duì)于合并糖尿病或心力衰竭等并發(fā)癥的患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行個(gè)體化血壓管理。
第四，提倡積極的生活方式干預(yù)作為高血壓管理的有效手段。
第五，無心血管并發(fā)癥的高血壓患者，常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥。由于交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）過度激活在中青年高血壓患者中更為常見，因此，β受體阻滯劑和RAS抑制劑（ACEI/ARB）可有效降低這些患者的血壓（尤其是舒張壓），應(yīng)作為首選。其中β受體阻滯劑更適用于伴合并心率增高、冠心病、心衰的患者，而ACEI/ARB更適用合并代謝紊亂或慢性腎臟病的患者。此外，ACEI/ARB也被推薦用于冠心病或心衰患者（與β受體阻滯劑的優(yōu)先級(jí)相同）。
第六，對(duì)2級(jí)或3級(jí)高血壓患者，以及合并多種心血管疾病危險(xiǎn)因素的高?；颊撸騿嗡幹委煙o效的患者，可啟動(dòng)聯(lián)合治療。推薦ACEI/ARB與二氫吡啶CCB或噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用，也可以采用β受體阻滯劑與CCB或利尿劑聯(lián)合; 對(duì)于舒張壓和心率均升高的患者，可以選擇β受體阻滯劑與ACEI/ARB聯(lián)用。不推薦ACEI與ARB的組合。
第七，對(duì)伴發(fā)危險(xiǎn)因素的高血壓患者應(yīng)采取積極、綜合的預(yù)防和治療策略。
02
血壓管理應(yīng)考慮年齡因素，
中青年高血壓不一樣！
《共識(shí)》認(rèn)為中青年高血壓患者的發(fā)病機(jī)制以及臨床表現(xiàn)與一般人群不同，有其自身的群體特征，其中交感神經(jīng)過度興奮是其有別于老年高血壓的重要的病理生理學(xué)改變。
一般而言，中青年人群需要面對(duì)較大的生活、工作壓力，情緒也常處于緊張狀態(tài)，再加上不規(guī)則的睡眠和飲食，易導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)處于異常興奮狀態(tài)，而交感神經(jīng)活動(dòng)的頻繁增加，可直接通過血管收縮、血管緊張度增加導(dǎo)致血壓升高，另外還可刺激兒茶酚胺、去甲腎上腺素和腎上腺素的分泌增加，進(jìn)一步地導(dǎo)致血壓持續(xù)升高。
另一方面，在臨床表現(xiàn)上中青年高血壓患者也常常合并心率增快。大量的研究顯示過快的心率與靶器官損害、心血管事件及全因死亡均存在顯著的正相關(guān)。因此，對(duì)于中青年高血壓患者，《共識(shí)》認(rèn)為應(yīng)采取抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的個(gè)體化治療策略，進(jìn)行血壓及心率雙重管理，從而帶來潛在的治療獲益。
03
中青年血壓管理，藥物治療很關(guān)鍵！
《共識(shí)》提出了中青年高血壓治療的 “五項(xiàng)基本原則”：早期干預(yù)、生活方式改善、藥物治療、達(dá)標(biāo)管理及綜合干預(yù)危險(xiǎn)因素，并制定了切實(shí)可行的血壓管理流程。
圖2：《共識(shí)》推薦的中青年高血壓管理流程
首先，強(qiáng)調(diào)生活方式的調(diào)整是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式，主要包括健康膳食、保持理想體質(zhì)量、戒煙限酒、規(guī)律運(yùn)動(dòng)及減輕心理負(fù)擔(dān)。
其次，《共識(shí)》認(rèn)為1級(jí)高血壓在數(shù)周生活方式干預(yù)下血壓仍不達(dá)標(biāo)時(shí)刻考慮藥物治療，而2級(jí)或3級(jí)高血壓、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)高危、或者已經(jīng)合并心血管疾病的患者，應(yīng)在生活方式干預(yù)的同時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合藥物治療。
再次，在藥物選擇方面，常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥，但是由于交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素—血管緊張素系統(tǒng)過度激活在中青年高血壓患者中更為常見，因此，β受體阻滯劑和ACEI/ARB應(yīng)作為首選，其中若心率＞80次/分，可優(yōu)先選擇β受體阻滯劑，反之則可優(yōu)先選擇ACEI/ARB。
最后，在聯(lián)合用藥方面，《共識(shí)》認(rèn)為2級(jí)或3級(jí)高血壓可選擇初始兩藥聯(lián)合，優(yōu)選的方案包括：ACEI/ARB或β受體阻滯劑 CCB/噻嗪類利尿劑，或者ACEI/ARB β受體阻滯劑（優(yōu)先推薦單片復(fù)方制劑）；若兩藥聯(lián)合仍不達(dá)標(biāo)，可選擇三藥聯(lián)合：ACEI/ARB CCB 噻嗪類利尿劑、ACEI/ARB β受體阻滯劑 CCB或ACEI/ARB β受體阻滯劑 噻嗪類利尿劑。
值得一提的是，《共識(shí)》特別指出β受體阻滯劑是一類異質(zhì)性較大藥物，不同選擇性、溶解性和有無內(nèi)源性擬交感活性的β受體阻滯劑，具有不同的藥代動(dòng)力學(xué)特征和臨床作用。一般認(rèn)為，以美托洛爾為代表的具有較高β1選擇性、良好脂溶性、以及無內(nèi)源性擬交感活性的β受體阻滯劑更適合高血壓治療。
專家簡(jiǎn)介
劉靖 教授
劉靖，北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師。長(zhǎng)期從事心血管疾病的預(yù)防與管理，擅長(zhǎng)高血壓、冠心病、血脂異常、血栓栓塞性疾病的防治，心血管代謝異常與風(fēng)險(xiǎn)管理，心血管臨床藥理學(xué)研究及臨床試驗(yàn)?，F(xiàn)為歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）高血壓委員會(huì)、歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）血壓監(jiān)測(cè)工作組及中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)（CSC）預(yù)防管理學(xué)組委員；中國(guó)高血壓聯(lián)盟（CHL）理事兼副秘書長(zhǎng)；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)(CMDA)高血壓專業(yè)委員會(huì)學(xué)科建設(shè)工作組副組長(zhǎng)，代謝學(xué)組委員；中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)（CPAM）高血壓分會(huì)常務(wù)委員；中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)（CRHA）心臟康復(fù)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員；中國(guó)老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)委員；北京醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專家委員會(huì)委員。
參考文獻(xiàn)：Jing Liu, et al. Expert consensus on the management of hypertension in the young and middle-aged Chinese population. Int J Clin Pract. 2019;00:e13426.
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