由蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的尼亞加拉瀑布樣T波改變并伴有心肌酶譜改變較為罕見，本文報道1例。
患者女，64歲。因洗澡時突發(fā)頭痛，嘔吐1 d入院。既往高血壓、糖尿病病史2年，入院查體雙側(cè)肢體肌力5級，腦膜刺激征(＋)，雙下肢巴賓斯基(Babinski)征(＋)，肌酸激酶233.5 U/L(H)，肌酸激酶同工酶21.6 U/L(N)。入院查心電圖示：竇性心律，成對室性早搏，QTc間期延長(860 ms)，T波改變：T波在Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立，尤其在V2～V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)基底較寬、頂端圓鈍的寬大畸形的巨大倒置T波，V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置最深，達2.1 mV，符合尼亞加拉瀑布樣T波改變(圖1)，緊急向病房報告心電圖危急值。后續(xù)追蹤，該患者頭顱CT和CTA檢查示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)后交通動脈瘤，心電圖診斷與疾病診斷相符合。入院后4 h給予左側(cè)后交通動脈瘤栓塞術(shù)、穩(wěn)定血壓、緩解血管痙攣等治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)。入院第2天復(fù)查心電圖示：竇性心動過緩，QTc間期延長(704 ms)，T波改變：T波在Ⅰ、aVL、Ⅱ、aVF、V2～V6導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立，V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波較前基底變窄、頂端略尖，V4導(dǎo)聯(lián)T波最深，達2.0 mV(圖2)。復(fù)查肌酸激酶396 U/L(H)，肌酸激酶同工酶定量測定8.94 ng/mL(H)，肌紅蛋白定量113.3 ng/ml(H)。入院第3天行心電圖檢查示：心房顫動，ST段壓低，QTc間期恢復(fù)正常(469 ms)，T波改變：各導(dǎo)聯(lián)T波倒置情況較前明顯變窄、變淺(圖3)。
圖1 入院當天心電圖檢查
圖2 入院第2天復(fù)查心電圖檢查
圖3 入院第3天行心電圖檢查
討論
尼亞加拉瀑布樣T波(Niagara falls T wave)最早是由美國波士頓哈佛醫(yī)學院的Hurst JW教授在2001年提出，由于這種形態(tài)特殊的T波酷似世界最大的尼亞加拉瀑布，故Hurst JW教授將這種巨大倒置的T波命名為尼亞加拉瀑布樣T波。其特征性改變?yōu)椋孩俚怪?/span>T波的振幅多數(shù)>1.0 mV，部分可達2.0 mV以上，常出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)，集中在V2～V6導(dǎo)聯(lián)，也可出現(xiàn)在肢體導(dǎo)聯(lián)；②T波演變迅速，可持續(xù)數(shù)天后自行消失；③不伴ST段偏移及病理性Q波；④QTc間期明顯延長，多延長20%以上；⑤T波基底寬、頂端較圓鈍、寬大畸形[1]。
本病例中，尼亞加拉瀑布樣T波的出現(xiàn)繼發(fā)于蛛網(wǎng)膜下腔出血，且伴有心肌酶譜的改變，心電圖改變隨著蛛網(wǎng)膜下腔出血的好轉(zhuǎn)而趨于正常。這種繼發(fā)于急性腦卒中(尤其是腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)，病變累及下丘腦、腦干等高級自主神經(jīng)中樞導(dǎo)致的繼發(fā)性心臟損害，常伴有心電圖和心肌酶譜的改變，稱為腦心綜合征(cerebrocardiac syndrome，CCS)[2]。其機制較為復(fù)雜，可能與腦出血后兒茶酚胺合成增多引起冠脈小血管收縮或痙攣[3]及支配心臟活動的交感和副交感神經(jīng)功能受損[4-5]有關(guān)。此種情況下，伴有心肌酶譜改變的尼亞加拉瀑布樣T波易與心內(nèi)膜下心肌缺血導(dǎo)致心室復(fù)極延遲的T波改變相混淆。前降支近端高度狹窄造成的透壁性心肌缺血可以導(dǎo)致V1～V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深的T波倒置，常伴有QRS波的改變和病理性Q波的出現(xiàn)，有明確的定位診斷價值，隨著癥狀的好轉(zhuǎn)波形改變?nèi)猿掷m(xù)存在，且二者的心肌酶譜變化也有差別。有研究表明[6-7]，CCS患者心肌酶譜升高延遲，持續(xù)時間長，且隨著腦部癥狀的好轉(zhuǎn)而逐漸降低或恢復(fù)正常；而心內(nèi)膜下心肌梗死患者心肌酶譜4～8 h就開始升高，10～36 h達峰，且持續(xù)時間短，3～4 d內(nèi)恢復(fù)正常。因此，臨床醫(yī)生針對此種伴有心肌酶譜改變的尼亞加拉瀑布樣T波的情況應(yīng)謹慎鑒別是急性腦卒中后心電圖改變還是心內(nèi)膜下心肌缺血引起的心電圖改變，以防發(fā)生誤診誤治。而且，由于繼發(fā)性QT間期延長，易誘發(fā)惡性心律失常，這對臨床工作具有重要意義。
參考文獻略
文章已刊登在《中華心律失常學雜志》2016年20卷5期
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