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早搏（Premature beats）和逸搏（escape）在臨床上并不少見，它們是一對(duì)背道而馳的孿生兄弟。之所以是兄弟，是因?yàn)樗鼈兌际切碾娀顒?dòng)異常造成的，之所以是背道而馳，是因?yàn)樗麄儌z各行其是，一個(gè)「向左」，一個(gè)「向右」。

早搏

早搏全稱過早搏動(dòng)，也稱為期前收縮或期外收縮，指竇房結(jié)或竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)的沖動(dòng)提前發(fā)生，導(dǎo)致心搏提早發(fā)生的現(xiàn)象，在心電圖上顯示為提前出現(xiàn)的（P）QRS 波群。

早搏是主動(dòng)發(fā)生的心律失常，可以用八個(gè)字形象地概括早搏的特征，那就是「不請(qǐng)自來，犯上作亂」。心臟的起搏點(diǎn)可分為 4 個(gè)級(jí)別，自上而下分別依次是一級(jí)起搏點(diǎn)：竇房結(jié)（司令）、二級(jí)起搏點(diǎn)：心房（軍長(zhǎng)）、三級(jí)起搏點(diǎn)：房室結(jié)（師長(zhǎng)）和四級(jí)起搏點(diǎn)：心室（團(tuán)長(zhǎng)）。

正常情況下，作為司令的竇房結(jié)發(fā)出電沖動(dòng)控制整個(gè)心臟活動(dòng)，而軍長(zhǎng)、師長(zhǎng)及團(tuán)長(zhǎng)無權(quán)越級(jí)指揮，此時(shí)的心律即為竇性心律。但由于某些原因，司令發(fā)出的指令尚未下達(dá)到基層時(shí)，下級(jí)起搏點(diǎn)「造反」了，擅自提前發(fā)出電沖動(dòng)造成了一次心搏，這就是早搏，因此早搏總是提前出現(xiàn)的。

根據(jù)異位起搏點(diǎn)的位置的不同，可將其分為竇性早搏、房性早搏、房室交界區(qū)早搏（亦稱結(jié)性早搏）（圖 1）和室性早搏（圖 2）。早搏可以是單個(gè)出現(xiàn)，也可以是成對(duì)的（二聯(lián)律、三聯(lián)律等）（圖 3）或成串兒的，3 個(gè)以上的早搏連在一起，就是陣發(fā)性心動(dòng)過速（圖 4）。因此可以說早搏在無法被抑制的情況下連續(xù)出現(xiàn)，「成了氣候」，就是陣發(fā)性心動(dòng)過速。

圖 1 交界區(qū)早搏

圖 2 房顫合并多源室性早搏

圖 3 交界區(qū)早搏（二聯(lián)律）

圖 4 短陣室速

對(duì)于犯上作亂的早搏怎么辦？要看具體情況，有的需要「鎮(zhèn)壓」，否則可能發(fā)生惡性心臟事件，有的則可以與之共處，多數(shù)情況下會(huì)相安無事，因此不必大驚小怪。

逸搏和逸搏心律

如果說早搏是「不請(qǐng)自來，犯上作亂」，那么逸搏就是「見義勇為，挺身而出」。由于某些病理因素使作為司令的起搏點(diǎn)竇房結(jié)喪失了發(fā)出沖動(dòng)的能力，或發(fā)出的沖動(dòng)不能下傳，就無法導(dǎo)致心跳了，而生命離不開心跳呀，怎么辦？此時(shí)作為下級(jí)的起搏點(diǎn)（通常是房室結(jié)）挺身而出，代替竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)，使心臟繼續(xù)跳動(dòng)，使血液循環(huán)繼續(xù)運(yùn)行，生命得以延續(xù)。

這種上級(jí)起搏點(diǎn)功能喪失時(shí)，下級(jí)起搏點(diǎn)開始工作從而維持心跳的現(xiàn)象稱之為逸搏（escape）（圖 5）?！敢荨沟囊馑际恰柑右荨?，即下級(jí)起搏點(diǎn)「逃脫了上級(jí)的控制」。根據(jù)不同的起搏點(diǎn)的位置，逸搏通常可以分為房性、房室交界區(qū)性及室性三種，臨床上以后兩者多見。

圖 5 交界區(qū)逸搏

（注：靜注普羅帕酮糾正陣發(fā)性房顫時(shí)，患者出現(xiàn)了長(zhǎng)時(shí)間的停搏及交界區(qū)逸搏，直至恢復(fù)竇性心律。設(shè)想如果沒有這個(gè)逸搏，患者將在 5 秒鐘內(nèi)無心搏泵血，由此可見逸搏的保護(hù)作用。）

三個(gè)以上的逸搏連在一起就是逸搏心律。由房室結(jié)發(fā)生的逸搏稱為結(jié)性逸搏心律（圖 6）。如果竇房結(jié)和房室結(jié)都因故不能發(fā)出沖動(dòng)，所以作為最下級(jí)起搏點(diǎn)的心室則挺身而出，發(fā)出沖動(dòng)使心臟繼續(xù)跳動(dòng)而維持生命，此時(shí)的心律被稱為室性逸搏心律（圖 7）。

圖 6 交界區(qū)逸搏心律（急性心肌梗死患者）

圖 7 室性逸搏心律（急性心肌梗死患者）

加速性逸搏心律

也稱為非陣發(fā)性心動(dòng)過速。之所以是心動(dòng)過速，是指此時(shí)患者的心率要快于次級(jí)起搏點(diǎn)發(fā)出電沖動(dòng)的應(yīng)有頻率。正常情況下竇房結(jié)是每 0.75～1.0 秒發(fā)放一次電沖動(dòng)，即心搏 60～80 次/min；房室結(jié)是每 1.0～1.5 秒發(fā)放一次，即心搏 40～60 次/min；心室是大于 1.5 秒發(fā)放一次電沖動(dòng)，即心搏小于 40 次/min。

但在非陣發(fā)性心動(dòng)過速時(shí)，患者的心搏頻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于上述頻率了，因此這種心律也稱為加速性交界區(qū)（或室性）逸搏心律（圖 8）。為什么會(huì)「加速」？交感神經(jīng)興奮的緣故。由于逸搏心律的心動(dòng)頻率往往不能滿足血液循環(huán)的需要，故在交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)下使心率加快，以保障臟器的供血。

圖 8 加速性室性逸搏心律

（注：室性逸搏心律的頻率一般 40 次/min 以下，而這例患者的心率接近 70 次/min，顯然是「加速」了，其原因多為交感神經(jīng)張力增高所致。）

應(yīng)當(dāng)注意的是，逸搏是被動(dòng)發(fā)生的，它是我們的心臟乃至生命重要的自我保護(hù)功能，如果沒有逸搏，人的壽命可想而知。因此逸搏是朋友，不要把它視為敵人。既往有一例加速性室性逸搏心律的急性心肌梗死的患者，急救醫(yī)生對(duì)此使用了利多卡因 50 mg 靜注，結(jié)果患者的逸搏心律沒了，但他的心搏也沒了。我們應(yīng)該牢記這個(gè)教訓(xùn)，在面對(duì)逸搏心律時(shí)，避免應(yīng)用負(fù)性抗心律失常藥物和β受體阻滯劑。

本文作者為北京急救中心馮庚主任醫(yī)師。

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