作者/吳雄志
編輯/瓦力 ⊙ 校對/小熊
I 摘要：一個正常人得了感冒，一來就表現(xiàn)為柴胡桂枝湯證，這是不正常的。要看他有沒有肝炎或者膽囊炎？看他是不是一個無黃疸性肝炎？否則當(dāng)成太陽病治療以后，舌苔很快就黃了，出現(xiàn)皮膚黃疸，甚至出現(xiàn)重度黃疸（如爆發(fā)性肝衰竭），導(dǎo)致患者短期內(nèi)死亡。不可不知。
你想過，人感冒為什么出現(xiàn)柴胡桂枝湯證嗎
我在《重訂傷寒雜病論》太陽病中篇講了太陽兼癥的問題，今天，我就來說說太陽兼癥之兼少陽。
《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。這一條很重要，涉及臨床中的很多問題，應(yīng)該好好講講。
先不說《傷寒論》，我們知道，慢性肝病多并發(fā)慢性膽囊炎、膽結(jié)石；有時候慢性肝病的患者，肝臟也會長大。無論是慢性肝病并發(fā)慢性膽囊炎、膽結(jié)石還是慢性肝病肝臟長大的患者，都可以表現(xiàn)為“心下支結(jié)”。所以，“心下支結(jié)”就是慢性膽囊炎、膽結(jié)石導(dǎo)致的局部緊張或者肝臟長大的表現(xiàn)（我們在肋緣下能夠摸到）。而且，還要看它長在哪一葉，肝臟分左右兩葉，肝左葉就是在心下，墨菲氏點(diǎn)（膽囊點(diǎn)）也是靠在心下。
回過頭來看《傷寒論》，原文把這一條列在太陽病下篇，與柴胡桂枝干姜湯并列，和結(jié)胸相鑒別。筆者在這里只說幾條兼癥需要注意的問題。
第一種情況是慢性膽囊炎急性發(fā)作。
臨床中表現(xiàn)為：1.發(fā)熱惡寒，屬于感染中毒癥狀；2.心下支結(jié)，查體表現(xiàn)為墨菲氏點(diǎn)壓痛；3.肢節(jié)煩痛。為什么會肢節(jié)煩痛？因?yàn)槟懩壹膊〉臓可嫱纯梢詫?dǎo)致肩膀的疼痛（右肩、右胳膊的疼痛）。臨床中這種病人，有的就表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，肢節(jié)煩痛，完全像一個外感。但是，它不是太陽病，而是太陽病的類證。（這就是柴胡桂枝湯列在太陽病下篇的原因）。
如果是肝郁脾虛者的慢性膽囊炎急性發(fā)作，就會表現(xiàn)為發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩疼（右胳膊疼）、不欲飲食，或者輕微惡心（微嘔），而不會上吐下瀉。因此，在臨床中看到發(fā)熱惡寒，右頸部及胳膊疼，不想吃東西的病人該如何處理？首先，要看墨菲氏點(diǎn)有沒有壓痛？心下支結(jié)感是也可以通過觸診來證實(shí)的；其次，脈是弦脈。這種情況需要排除膽囊炎，即是否為慢性膽囊炎急性發(fā)作。若是慢性膽囊炎的急性發(fā)作，用柴胡桂枝湯，別當(dāng)成太陽病治了。為什么用柴胡桂枝湯？《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》有衛(wèi)出上焦、衛(wèi)出中焦、衛(wèi)出下焦的理論。衛(wèi)出中焦用桂枝湯，既是太陽病的方，又是太陰脾的主方，就是因?yàn)樾l(wèi)出中焦。為什么要用桂枝湯呢？見肝之病，知肝傳脾，就是柴胡桂枝湯。這是太陽病的類證，大家一定不能把它當(dāng)成太陽病。
第二種情況是無黃疸性肝炎，也是太陽類證。
無黃疸性肝炎也可以表現(xiàn)為發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩疼，可以有心下支結(jié)。無黃疸性肝炎的患者主要表現(xiàn)為不欲飲食，納呆而又乏力。心下支結(jié)還可以去摸是否有肝臟長大（觸診），或者有沒有肝區(qū)的叩疼。一個正常人得了感冒，一來就表現(xiàn)為柴胡桂枝湯證，是不正常的。要看他有沒有肝炎或者膽囊炎？他是不是就是一個無黃疸性肝炎？否則當(dāng)成太陽病治療以后，舌苔很快就黃了，出現(xiàn)皮膚黃疸了，甚至出現(xiàn)重度黃疸（如爆發(fā)性肝衰竭），導(dǎo)致患者短期內(nèi)死亡。當(dāng)然也有不出現(xiàn)黃疸的。即便沒有出現(xiàn)上述情況，你認(rèn)為一個慢性病毒性乙型肝炎急性發(fā)作，或者急性病毒性乙型肝炎，開出柴胡桂枝湯就給他治好了嗎？五年以后發(fā)展成肝硬化，十年以后發(fā)生肝衰竭或者原發(fā)性肝癌，最后還是死了。
你沒有診斷出慢性肝病急性發(fā)作或者急性肝?。磕愦_實(shí)用柴胡桂枝湯暫時把癥狀緩解了，但這高明不高明？我看到過很多類似的醫(yī)案。柴胡桂枝證你要看他的舌頭，如果舌頭兩邊腫脹，要去叩肝區(qū)。一般有肝區(qū)叩痛的要考慮肝膽疾病。這其中只有一種情況是太陽兼證，即慢性肝炎和慢性膽囊炎的患者合并外感，不是他的肝炎或（和）膽囊炎急性發(fā)作了，而是發(fā)生了急性上呼吸感染（即俗稱的感冒），這時候容易表現(xiàn)為柴胡桂枝湯證，這就是太陽兼證。桂枝湯證是新感，柴胡湯證是痼疾。痼疾就是指有慢性肝炎或慢性膽囊炎。這種病人一旦感冒，都容易表現(xiàn)為柴胡桂枝湯證。如果他嚴(yán)重受涼，也可以表現(xiàn)為麻黃證。如果輕微感冒的一般癥狀，都是柴胡桂枝湯證。
所以在臨床中，如果你的老病人來了，他有慢性肝炎或（和）慢性膽囊炎。他說：“哎喲大夫，我吹了點(diǎn)風(fēng)，著了涼?！蹦闶紫认氲降氖鞘裁矗坎窈鹬C，當(dāng)然也有可能是其他湯證，但是柴胡桂枝湯證可能性是最大的，因?yàn)榉纤牟C(jī)。第二，一個人感冒一來就表現(xiàn)為柴胡桂枝湯證，說明這個人往往有肝膽疾病，你要看他的舌頭，舌邊是腫脹的，叩他的肝區(qū)，肝區(qū)是叩痛的，或者墨菲氏點(diǎn)是壓痛的。這不是單純的感冒。
你知道太陽類證和太陽病怎么鑒別嗎？我告訴你怎么鑒別：太陽類證是不兼卡他癥狀的。它是個類似于太陽病的感染中毒癥狀（發(fā)熱惡寒、肢節(jié)煩痛、惡心等等，這些都是感染中毒癥狀，是感染性疾病和傳染性疾病的前期癥狀），沒有典型的鼻塞流清涕，可以表現(xiàn)發(fā)熱惡寒、頭痛身疼等，所以不是上呼吸道病毒的感染，而是一個太陽病的類證。很多這種疾病，你不搞清楚都會誤診。
比如我的一個朋友，說著涼了，頭身疼，一會兒太陽一會兒少陽，反正就當(dāng)感冒治卻不好。最后發(fā)現(xiàn)是什么？闌尾炎。闌尾炎的早期癥狀，就是一個感染中毒癥狀，表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱、頭痛身疼，很多人都當(dāng)感冒治，幾個小時以后才出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性下腹疼，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛。如果不清楚這一點(diǎn)，你會誤診的。他有可能睡一宿第二天起來闌尾就化膿了，出現(xiàn)化膿性闌尾炎。如果沒有結(jié)石的嵌頓，這種單純性闌尾炎，中醫(yī)治療效果很好，是能治愈的。他前面那幾個小時，或者一天、半天的表現(xiàn)是太陽類證，不是太陽病。
總之，柴胡桂枝湯既可以表現(xiàn)為太陽兼證，又可以表現(xiàn)為太陽類證。有肝膽疾病的人感冒以后，常常表現(xiàn)為柴胡桂枝湯證，你把柴胡桂枝湯證治好了，還要去治療肝膽疾病。你別以為，他沒有告訴過我有慢性肝炎或（和）慢性膽囊炎，就不關(guān)我的事。如果是太陽類證，如慢性膽囊炎急性發(fā)作，慢性肝炎急性發(fā)作，急性無黃疸性肝炎等，需要做出準(zhǔn)確的診斷，給予負(fù)責(zé)有效的治療?！局嗅t(yī)書友會（微信號zhongyishuyou）編校發(fā)表】
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