肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)是指包括肩關(guān)節(jié)脫位、半脫位、不穩(wěn)后疼痛、松弛在內(nèi)的一系列的疾病[1]。由于肩關(guān)節(jié)的強(qiáng)大靈活性，使得肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)成為脫位發(fā)生情況最多的關(guān)節(jié)，約占人體脫位的50%，在人群中發(fā)生率為2%，運(yùn)動(dòng)員中約為7%。其中年輕運(yùn)動(dòng)員與軍人為高風(fēng)險(xiǎn)人群[2-4]。Kardounni等人（2016）[5]通過(guò)隊(duì)美國(guó)軍隊(duì)10年的回顧調(diào)查，發(fā)現(xiàn)每1000人中就有3.13個(gè)人發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，40歲以下人群比40以上人群的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定不僅會(huì)帶來(lái)疼痛，脫位造成的功能障礙也嚴(yán)重影響生活質(zhì)量（本文所指的“肩關(guān)節(jié)”為狹義概念，即“盂肱關(guān)節(jié)”）。
肩關(guān)節(jié)的固有解剖結(jié)構(gòu)決定了肩關(guān)節(jié)是易于發(fā)生脫位的關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定因素包括靜力性結(jié)構(gòu)、動(dòng)力性結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓。
靜力性結(jié)構(gòu)：包括骨與軟骨、關(guān)節(jié)囊與韌帶及盂唇。由于關(guān)節(jié)盂只與肱骨頭的1/4接觸，造成骨性的不穩(wěn)定，然而盂唇可以在一定程度上彌補(bǔ)這一不穩(wěn)定因素。肩關(guān)節(jié)囊松弛薄弱，但是關(guān)節(jié)囊的增厚處分別形成了盂肱上韌帶（SGHL）、盂肱中韌帶（MGHL）、盂肱下韌帶（LGHL），分別在肩關(guān)節(jié)的不同運(yùn)動(dòng)方向上限制肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，維持盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定。盂唇增加了肩胛盂的深度，增加關(guān)節(jié)的接觸面積，增加了肩胛盂的順應(yīng)性。
動(dòng)力性結(jié)構(gòu)：由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌組成的肩袖覆蓋了盂肱關(guān)節(jié)的前、后及上方，在肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)提供了動(dòng)力性支撐，為肩關(guān)節(jié)的靈活運(yùn)動(dòng)提供了穩(wěn)定保障。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱也具有穩(wěn)定肱骨頭的作用，Pagnani發(fā)現(xiàn)切斷肱二頭肌長(zhǎng)頭腱止點(diǎn)后，肱骨頭上下及前后移動(dòng)度均明顯增加。
關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓：肩關(guān)節(jié)內(nèi)的負(fù)壓可使其穩(wěn)定性增加，研究發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位損傷的患者，關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓減小或消失。
盂肱關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定因素較多，需要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史以確定關(guān)鍵因素，才能提供相對(duì)精準(zhǔn)的治療方案。
一次較大創(chuàng)傷：可能由于一次較大的暴力，可能會(huì)引起盂唇的撕脫、關(guān)節(jié)囊損傷，甚至盂緣的骨折，導(dǎo)致不穩(wěn)，引起肩關(guān)節(jié)的反復(fù)脫位或半脫位。
反復(fù)微小創(chuàng)傷：某些會(huì)引起肩關(guān)節(jié)反復(fù)勞損的運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)，可能會(huì)引起盂唇的撕脫、關(guān)節(jié)囊損傷，甚至盂緣的骨折，導(dǎo)致不穩(wěn)。
無(wú)創(chuàng)傷：通常這類(lèi)不穩(wěn)定為多向的，發(fā)病因素可能與先天性的骨骼發(fā)育或軟組織松弛度有關(guān)，有的也與患者的精神狀態(tài)有關(guān)。
恐懼試驗(yàn)（Apprehension test）與復(fù)位試驗(yàn)（Relocation test）：
患者仰臥位，患側(cè)肩外展90度，肘屈曲90度位，被動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)，檢查者配合拉動(dòng)肱骨頭向前，若患者出現(xiàn)恐懼的表情、保護(hù)性的動(dòng)作或明顯的疼痛則為陽(yáng)性，提示肩關(guān)節(jié)有不穩(wěn)的情況發(fā)生。
當(dāng)恐懼試驗(yàn)為陽(yáng)性，檢查者用手由前向后壓住肱骨頭使其穩(wěn)定在肩關(guān)節(jié)盂內(nèi)，若癥狀消失或有所緩解，表示復(fù)位試驗(yàn)陽(yáng)性，提示有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)
多向不穩(wěn)Sulcus征（中立位）：
測(cè)試肩胛骨下部與肱骨連接的穩(wěn)定性?；颊咦换蛘哒玖⑽唬瑱z查者站于患者身后，一只手的拇指、食指、中指分別固定在肩胛岡、盂肱關(guān)節(jié)中間和喙突，另一手下拉患肢肘關(guān)節(jié)。雙側(cè)對(duì)比，肩峰下出現(xiàn)較明顯溝狀凹陷，提示盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不足。
多向不穩(wěn)Sulcus征（90度外展位）：
患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)處于90度外展位，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，放松置于檢查者肩上，檢查者雙手相扣，其尺側(cè)緣置于患者肱骨上端（肩峰外緣）并施加向下的壓力，若與健側(cè)對(duì)比發(fā)生肱骨頭過(guò)度的下移位，則為陽(yáng)性，提示盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不足。
負(fù)荷軸移試驗(yàn)（Load and shift test）：
患者坐位，上肢中立位，屈肘，前臂置于大腿上，上身挺直。檢查者位于患者身后，一手拇指和食指分別固定于肩胛岡和肩峰，另一手抓住肱骨頭向前、后方推動(dòng)。雙側(cè)對(duì)比后發(fā)現(xiàn)患側(cè)肱骨頭向前或后過(guò)度移位，則為陽(yáng)性，提示肩關(guān)節(jié)前/后關(guān)節(jié)囊或韌帶穩(wěn)定性不足。
提示：盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的因素有很多，針對(duì)不同的病因的治療策略差異頗大，所以需要準(zhǔn)確判斷病因。需要結(jié)合病史、影像學(xué)資料以及體格檢查等綜合判斷，個(gè)性化分析，尋找病因，從而制定針對(duì)性治療方案。
[1]于長(zhǎng)隆, 敖英芳. 中華骨科學(xué)－運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷卷[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2010, 219.
[2]Owens BD, Agel J, Mountcastle SB, Cameron KL, Nelson BJ. Incidence of glenohumeral instability in collegiate athletics[J]. Am J Aports Med. 2009, 37(9):1750-1754.
[3]Owens BD, Dawson L, Burks R, Cameron KL. Incidence of shoulder dislocation in the United States military: demographic considertions from a high-risk population[J]. J Bone Joint Surg Am. 2009, 91(4):791-796.
[4]Owens BD, Duffey ML, Nelson BJ, DeBerardino TM, Taylor DC, Mountcastle SB. The incidence and characteristics of shoulder instability at the United States Military Academy[J]. Am J Sports Med. 2007, 35(7):1168-1173.
[5]Kardouni, Joseph R, Mckinnon, Craig J, Seitz, Amee L.Incidence of shoulder dislocations and the rate of recurrent instability in soldiers[J]. Med Sci Sports Exerc, 2016, 48(11): 2150-2156.
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