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導(dǎo) 讀

把病人攔截在去醫(yī)院的路上；

把病人攔截在去手術(shù)室的路上；

把病人攔截在復(fù)發(fā)的路上；

把病人攔截在無(wú)法享受美好生活的路上。

——這四個(gè)攔截是中國(guó)好脊柱講師團(tuán)，也是我們中健骨科的核心理念和努力方向！

要做到這“四個(gè)攔截”，精確診斷，永遠(yuǎn)是必須放在第一位的！沒(méi)有精確的診斷，治療效果也就無(wú)從談起，遠(yuǎn)期保健更是空中樓閣。

近日，中健骨科迎來(lái)了一位患者。起初，她對(duì)我們嗤之以鼻，結(jié)果又是怎樣的呢？請(qǐng)聽(tīng)小編徐徐道來(lái)~

病案資料

一、患者資料

患者，女性，42歲。

二、主訴

腰臀部疼痛伴左下肢側(cè)后方疼痛麻木一年余。

三、現(xiàn)病史

患者訴：6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛伴左側(cè)大腿側(cè)后方、小腿后側(cè)方麻木，腰部僵硬，各方活動(dòng)受限。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為：腰椎間盤(pán)突出癥，并予后路開(kāi)窗減壓手術(shù)治療。術(shù)后患者在家休養(yǎng)半年后，癥狀逐漸消失。

1年前起，無(wú)明顯誘因，上述癥狀復(fù)發(fā)，并逐漸加重；特別在早上睡覺(jué)醒來(lái)，感覺(jué)腰部僵硬活動(dòng)困難。行走時(shí)，左下肢牽扯感明顯。在廣州某知名醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷為：腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)；要求入院進(jìn)行二次手術(shù)治療。

患者一位親戚是醫(yī)務(wù)人員，當(dāng)他得知這個(gè)情況后，強(qiáng)烈反對(duì)患者接受二次手術(shù)，并建議患者來(lái)中健就診。患者起初并不情愿，認(rèn)為“這么有名的大醫(yī)院都說(shuō)是椎間盤(pán)突出，都說(shuō)要做手術(shù)，一個(gè)小門(mén)診還能有什么辦法呢？”但在親戚的再三勸導(dǎo)下，終于還是很不樂(lè)意地來(lái)到中健就診。

四、專(zhuān)科檢查

（一）觸診檢查

1、腰部無(wú)明顯壓痛、叩擊壓；

2、左側(cè)髂后上棘水平位置較低；左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)平第三骶椎水平處壓痛（+），骶三角左側(cè)短，左下肢長(zhǎng)，右下肢短；

3、左側(cè)臀部外上區(qū)：臀上神經(jīng)出口處壓痛（++）臀中肌、臀小肌區(qū)域壓痛（++）；

4、右側(cè)腹肌、髂肌緊張，壓痛（+）；

5、直腿抬高試驗(yàn)（-），臀部及大腿后側(cè)牽扯感。

（二）影像學(xué)檢查

MRI示：

1、L5/S1中央偏左型突出

2、符合后路開(kāi)窗減壓術(shù)后

五、初步診斷

1、骨盆旋移癥（左側(cè)髂骨后傾）

2、臀上神經(jīng)、坐骨神經(jīng)卡壓

六、治療方案

1、龍氏手法糾正骨左髖骨錯(cuò)位

2、臀上神經(jīng)出口及支配區(qū)針刀局部松解

3、腹肌筋膜松解與激活、重建腹壓

4、骨盆穩(wěn)定訓(xùn)練

七、治療經(jīng)過(guò)

首次治療時(shí)，我們先以諾亞第拉伸療法放松患側(cè)臀部肌群，再用龍氏骨盆區(qū)手法“單髖過(guò)伸沖壓法”“側(cè)臥牽抖法”整復(fù)患者左側(cè)髂骨后傾錯(cuò)位。最后，在左側(cè)髖骨大切跡上緣（臀上神經(jīng)出口）處用小針刀進(jìn)行局部松解治療后，患者左側(cè)腰臀部疼痛及下肢麻木癥狀明顯緩解。

次日復(fù)診，患者訴，夜間睡眠時(shí)，臀部疼痛減輕，下肢麻木感明顯緩解；但睡醒后腰臀部疼痛及下肢麻木感有復(fù)發(fā)，癥狀程度中等。

二次治療后，我們?cè)趯?duì)左側(cè)臀中肌、臀小肌條索壓痛區(qū)再用小針刀進(jìn)行局部松解?；颊叻从逞尾俊拜p松了許多”，下肢的麻木感也緩解了許多。第三天患者復(fù)診時(shí)，反映睡覺(jué)時(shí)的不適已緩解大半，醒來(lái)后沒(méi)有明顯的不適和腰部僵硬感。

其后兩次治療，在手法調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位、拉伸臀部及下肢肌群的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)進(jìn)行患者髂腰肌離心收縮功能訓(xùn)練、腹肌筋膜松解、重建腹壓，以提高骨盆穩(wěn)定性。

五次治療后，患者主訴癥狀緩解80%，只剩余小腿后外側(cè)輕微麻木感。后續(xù)治療除了適當(dāng)?shù)卣{(diào)整骨盆外，以臀部、下肢的拉伸和肌能激活訓(xùn)練為主；均沒(méi)有針對(duì)腰椎進(jìn)行治療。末次治療時(shí)，在小腿局部行常規(guī)針灸治療。

八、治療結(jié)果

前后共計(jì)9次治療，腰臀部疼痛及左下肢麻木癥狀均消失，達(dá)到臨床痊愈。患者笑逐顏開(kāi)，“還好當(dāng)時(shí)沒(méi)有去做手術(shù)！真是感謝你們??！”

病案思考

一、腰腿麻痛一定就是腰椎間盤(pán)突出癥嗎？

如果您是我們公眾號(hào)的鐵粉，那您一定早已經(jīng)知道，很多腰腿部的麻痛并不都是腰椎間盤(pán)突出引起的。

下肢肌筋膜張力過(guò)高、肌力失衡、骨盆旋移，甚至是腹內(nèi)壓不足、呼吸模式異常、盆腔臟器疾病等等，都可能是導(dǎo)致具體病例腰腿痛癥狀的原因。腰椎間盤(pán)突出，只是其中原因之一，并且是一個(gè)非最主要因素。

二、有椎間盤(pán)突出就一定是椎間盤(pán)突出癥嗎？

過(guò)往，患者主訴腰腿痛，醫(yī)生就會(huì)讓患者拍片子；一看片子，“椎間盤(pán)突出！做手術(shù)吧！”但是，患者的主訴癥狀可能與椎間盤(pán)突出沒(méi)有一點(diǎn)關(guān)系！

首先，神經(jīng)激惹性的腰腿部疼痛麻木等不適，其發(fā)病部位，必然與受卡壓節(jié)段的神經(jīng)支配區(qū)域相對(duì)應(yīng)。如果患者主訴癥狀的部位與椎間盤(pán)突出節(jié)段的神經(jīng)支配區(qū)不相符——如患者主訴為小腿后側(cè)麻木（脛神經(jīng)支配區(qū)，來(lái)源于S1、S2脊神經(jīng)前支）但MRI顯示L4/5椎間盤(pán)突出——患者的腰腿部癥狀可能是由別的原因引起的！

其次，即使椎間盤(pán)有突出壓迫到神經(jīng)根，但如果神經(jīng)根有逃逸空間，也不一定會(huì)產(chǎn)生癥狀。

再者，即使突出椎間盤(pán)已經(jīng)壓迫到了神經(jīng)根，但患者可能還同時(shí)伴有骨盆旋移癥、神經(jīng)循行區(qū)軟組織高張力等干性卡壓因素，形成“雙卡綜合征”從而引發(fā)癥狀。

臀上神經(jīng)

臀上神經(jīng)（L4~S1），屬于骶叢的分支；由骶叢分出后，與臀上動(dòng)、靜脈伴行，由梨狀肌上孔出盆腔，行于臀中肌與臀小肌之間，支配臀中肌、臀小肌和闊筋膜張肌。

當(dāng)L4/5、L5/S1發(fā)生錯(cuò)位、骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生錯(cuò)位（特別是髖骨后傾），或臀部肌肉緊張時(shí)，有可能對(duì)臀上神經(jīng)造成卡壓，引起臀部的相關(guān)癥狀。如本案例中的患者，其腰臀癥狀就符合臀上神經(jīng)卡壓的典型癥狀。

坐骨神經(jīng)

坐骨神經(jīng)（L4~5、S1~3）是全身最粗大的神經(jīng)，多數(shù)以一主干經(jīng)梨狀肌下孔出盆腔至臀部。在臀大肌深面經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子連線(xiàn)的中點(diǎn)下降到股后部。坐骨神經(jīng)有兩個(gè)主要分支，分別為：脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。坐骨神經(jīng)及其分支支配大腿后部、小腿后部和外側(cè)部的皮膚及肌肉。

當(dāng)相應(yīng)腰椎發(fā)生錯(cuò)位、骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生錯(cuò)位，或梨狀肌、腘繩肌等肌肉緊張時(shí)，有可能對(duì)坐骨神經(jīng)造成卡壓，引起相關(guān)癥狀。本案例中的患者，左下肢的癥狀區(qū)域就符合臀上神經(jīng)、坐骨神經(jīng)卡壓的支配區(qū)域。

三、案例診療思路

“三步定位診斷法”是（龍氏）治脊療法對(duì)疾病診斷的重要思路和原則。

本案例中，我們根據(jù)患者主訴癥狀，通過(guò)神經(jīng)定位診斷，初步把目標(biāo)放在臀上神經(jīng)和坐骨神經(jīng)上。

通過(guò)觸診診斷，我們?cè)谘肯嚓P(guān)區(qū)域并沒(méi)有找到明確的陽(yáng)性體征，排除了腰椎錯(cuò)位導(dǎo)致的神經(jīng)根性卡壓。而在骨盆區(qū)發(fā)現(xiàn)了典型的骨盆旋移征象，并在左側(cè)臀部外上區(qū)：臀中肌、臀小肌區(qū)域發(fā)現(xiàn)明確痛點(diǎn)；診斷初步鎖定在骨盆旋移導(dǎo)致的臀上神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的干性卡壓上。

在影像學(xué)診斷中，MRI雖然顯示有椎間盤(pán)突出（L5/S1），但突出物并沒(méi)有明顯壓迫脊神經(jīng)根。這也符合了我們前兩步的推斷。

最后，根據(jù)診斷針對(duì)骨盆進(jìn)行調(diào)整取得的顯著的療效，也反過(guò)來(lái)映證了我們初期診斷的正確性。

四、結(jié)語(yǔ)

明確診斷，是有效治療的前提！我們并不反對(duì)手術(shù)治療；但我們更希望通過(guò)明確診斷，找到患者的確切病根，盡量以非侵入性的治療方案為患者提高生活質(zhì)量。

從患者一開(kāi)始的不信任，到后來(lái)的信服和感激，正是我們通過(guò)精確的診斷和有效的治療手段，一步一步爭(zhēng)取過(guò)來(lái)的！

相信不久的將來(lái)，“椎間盤(pán)突出癥”這頂亂扣的大帽子最終會(huì)被摘下來(lái)；盲目手術(shù)的情況也會(huì)逐漸減少。精確診斷，合理治療——這一理念將會(huì)逐漸傳播開(kāi)來(lái)。因?yàn)椋覀兌甲咴诠餐M(jìn)步的道路上！

作者：李俊慶

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