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博學(xué)而后成醫(yī)，厚德而后為醫(yī)，謹(jǐn)慎而后行醫(yī)
關(guān)于“肌源性頸椎病期”的討論
程少丹1 韓燕燕2
1 上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院陸氏傷科 上海 200040
2 河南中醫(yī)學(xué)院骨傷學(xué)院 鄭州 450008
本文編入2010年第二次宣蟄人學(xué)術(shù)思想研討會論文集
【 摘 要 】
目的：討論“肌源性頸椎病期”提出的意義。
方法：從頸椎病病名的形成及目前對頸椎病認(rèn)識的局限性分析討論“肌源性頸椎病期”提出的意義。
結(jié)果：目前對頸椎病的認(rèn)識不能全面解釋頸椎病的發(fā)病過程和頸椎病的所有類型；頸椎病癥狀的低齡化難以用退變解釋；影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀的不對稱性、頸椎病患者癥狀的可自行緩解性以及 針對頸部肌肉的治療措施的有效性難以用傳統(tǒng)理論解釋。
結(jié)論：“肌源性頸椎病期”的提出可以全面認(rèn)識頸椎病，并做到早期診斷早期防治。
第一作者簡介
程少丹，男，博士，主治醫(yī)師?，F(xiàn)任上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會脊柱病專業(yè)委員會委員，發(fā)表論文30余篇。2006年4月在上海第三屆百川中華脊柱論壇初識宣老。2008年進(jìn)入宣老生前工作的上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院，供職于銀質(zhì)針發(fā)源地的陸氏傷科。曾在宣老創(chuàng)建的骨科工作學(xué)習(xí)半年，跟隨宣老的弟子徐菁副主任醫(yī)師學(xué)習(xí)了軟組織壓痛點推拿治療技術(shù)，并深入了解了宣老從事軟組織松解及創(chuàng)建軟組織外科學(xué)的歷程。
頸椎病是臨床常見病,傳統(tǒng)上將其分為頸椎間盤源性頸椎病期、骨源性頸椎病期、脊髓變性頸椎病期三種專科分期（型）[1]。自宣老創(chuàng)立軟組織外科學(xué)理論[2]以來，隨著研究的深入迫,有時有放射到臂部的感覺異常。”其將頸椎病局限在頸椎退變及部分神經(jīng)根受刺激產(chǎn)生癥狀的范疇。《實用骨科學(xué)》認(rèn)為,頸椎病是由于頸椎間盤退行性變,椎體間不穩(wěn)定,椎體邊緣產(chǎn)生骨贅或間盤破裂,髓核脫出等壓迫神經(jīng)根、脊髓或椎動脈而引起的各種癥狀[9 ] 。《現(xiàn)代骨科學(xué)》認(rèn)為頸椎病是因頸部椎間盤、椎體、小關(guān)節(jié)及相關(guān)韌帶退行性改變或因勞損、感受風(fēng)寒濕邪等,導(dǎo)致肌肉、韌帶、神經(jīng)、脊髓、血管遭受到刺激或損害而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀和體征的綜合癥[10]。
從以上的回顧可以看出:頸椎病病名的確定經(jīng)歷了從骨關(guān)節(jié)炎到椎間盤退變,再到椎間盤、椎體、小關(guān)節(jié)及韌帶退變導(dǎo)致肌肉、韌帶、神經(jīng)、脊髓、血管等遭受刺激和損害引起一系列綜合癥的過程。
2. 合理的頸椎病分期應(yīng)具備的特點
由于對頸椎病的認(rèn)識是一個不斷深化的過程。因此，任何一種分期或分型均有其時代的標(biāo)準(zhǔn)。因為頸椎病的病理解剖與病理生理相當(dāng)復(fù)雜，且病變廣泛，個體差異大。因此，當(dāng)前尚難以用某一種分期與分型包羅全部現(xiàn)象，但一個理想的分期與分型，應(yīng)該具有以下特點[1]：
2.1 明確病變的病理解剖和病理生理實質(zhì) 這一點對任何一種疾患來說都是最為主要的，只有較正確地反映出該病的實質(zhì)，才能對其全貌有一整體的認(rèn)識與估價。因此，病理解剖與病理生理特點是分類與分型的基礎(chǔ)。
2.2明確病變的特點 頸椎病為一延續(xù)時間較長，且處于不斷發(fā)展中的疾患，一個恰如其分的分期與分型應(yīng)該能夠反映出這一病變段面的特點，如此方具有診斷意義，并有別于其他疾患或同一疾患的不同時期。
2.3 明確對治療方法的選擇 根據(jù)這一分期及分型，臨床醫(yī)師可以一目了然地知道患者處于病理的哪一階段，以決定應(yīng)該采取何種療法最為適宜，包括非手術(shù)療法的選擇、手術(shù)療法的種類、施術(shù)途徑與術(shù)式等。
2.4 便于對其預(yù)后的判定 對每一組病例都應(yīng)該能從其診斷的分期與分型上如實地反映出其預(yù)后。依據(jù)該病之病理解剖與病理生理特點為基礎(chǔ)的分類，該病的預(yù)后也必然顯而易見。
3.目前關(guān)于頸椎病認(rèn)識的局限性
根據(jù)以上合理頸椎病分期應(yīng)具備的特點，可以看出目前對頸椎病的認(rèn)識存在以下局限：
3.1 目前對頸椎病病因病理認(rèn)識的局限性 在頸椎病發(fā)病過程中,“動力失衡為先,靜力失衡為主”。頸部肌肉為頸椎的動力平衡系統(tǒng),骨骼、韌帶、椎間盤為頸椎的靜力平衡系統(tǒng)。因此,在頸椎病的發(fā)病過程中,既有椎間盤、韌帶、椎體的退變,又有肌肉的勞傷。而“頸椎間盤源性頸椎病期”、“骨源性頸椎病期”、“脊髓變性頸椎病期”三種分期沒有包括肌肉的病變在內(nèi)。
3.2 目前對頸椎病的認(rèn)識不能解釋頸椎病的所有類型 頸椎病分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、交感型及其它型?！邦i椎間盤源性頸椎病期”、“骨源性頸椎病期”、“脊髓變性頸椎病期”可以用來說明后五型頸椎病,卻不能解釋頸型頸椎病。頸型頸椎病以頸部不適,痛、脹為主,影像學(xué)改變除了頸椎曲度改變以外,很少有椎間盤、椎體及脊髓的改變。而頸椎曲度改變在頸椎病的早期正是頸部肌肉損傷的表現(xiàn)[11] 。頸部軟組織損傷病變中最常見的為落枕,落枕反復(fù)發(fā)作可發(fā)展成為頸型頸椎病,或成為其他類型頸椎病的前驅(qū)表現(xiàn)[12] 。然而現(xiàn)有分期中無“肌源性頸椎病期”之說。
3.3 頸椎病癥狀的低齡化難以用退變解釋 按照目前對頸椎病的認(rèn)識,頸椎病的發(fā)生首先責(zé)之于椎間盤退變。所謂“退變”,是指生理性變化達(dá)到高峰以后,伴隨年齡升高而發(fā)生的形態(tài)與功能的減退。而近年來,由于中小學(xué)生長期沉迷于電腦游戲、工薪族長期伏案工作、中青年人長時間的打麻將、長時間以不良姿勢看電視等原因,導(dǎo)致頸椎病發(fā)病率不斷提高,而且更趨年輕化[13]。臨床流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1009例21歲到83歲的人群,頸椎病總患病率為64.52 % ,其中21歲到30 歲年齡段為36.61 %[14 ]。30歲以下的患者?？梢姷筋i痛、頸項僵硬,可伴有耳鳴頭暈,聽力障礙,眼部疼痛等癥狀,甚至在小學(xué)生中也可發(fā)現(xiàn)上述癥狀。而這些病人X 線、CT、MRI檢查都不能提示有頸椎間盤變性及頸椎骨質(zhì)增生。但多普勒檢查提示椎動脈供血不足。X 線提示頸椎棘突有偏移及頸椎曲度改變,作者認(rèn)為這是“肌源性頸椎病期”的表現(xiàn)。
3.4 影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀的不符性 有的患者X 線片顯示頸椎骨質(zhì)增生或MRI顯示的頸椎間盤突出相當(dāng)嚴(yán)重,但臨床無癥狀;有的患者X 線片并不顯示骨質(zhì)增生或MRI顯示頸椎間盤不突出,但臨床癥狀卻相當(dāng)嚴(yán)重[2]。這表明在椎間盤退變與頸椎骨質(zhì)增生之外,還可能有其它因素導(dǎo)致了頸椎病的發(fā)病,作者認(rèn)為應(yīng)該考慮到頸部肌肉的作用。
3.5 頸椎病患者癥狀的可自行緩解性 臨床中有的患者未經(jīng)任何醫(yī)療措施處理,只是休息,或適當(dāng)活動,減少頸部肌肉的勞損,其癥狀可以在一段時間內(nèi)減輕甚至消失。如果是頸椎間盤變性、頸椎骨質(zhì)增生這些病理改變導(dǎo)致了頸椎病,其臨床癥狀是不可能自行緩解的。
3.6 針對頸部肌肉的治療措施的有效性 對頸椎病的常用外治法都有一定的療效,但主要機(jī)理都 不是對頸椎間盤變性、頸椎骨質(zhì)增生病變起效。臨床治療頸椎病常用的注射法、軟組織壓痛點推拿、小針刀療法、理療、中醫(yī)外敷以及軟組織松解術(shù)等，主要針對的是頸部的肌肉而不是頸椎間盤和頸部骨贅,都取得了一定的療效,這表明該部分頸椎病是由于頸部肌肉的因素引起的。
4.肌源性頸椎病期存在的合理依據(jù)
4.1 臨床的證實[2]
宣老1985年2月到1986年3月，對上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院電生理室提供頸椎病典型的臨床表現(xiàn)結(jié)合異常腦血流圖變化的76例病例作研究對象。X線片提示全部病例有頸脊柱曲度改變和41例有頸脊柱椎間孔變小、椎間孔內(nèi)骨贅、椎間縫隙變窄、輕度滑椎等退行性表現(xiàn)。本組按傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)診斷為“椎動脈型頸椎病”34例，“椎動脈-神經(jīng)根型”頸椎?。ɑ旌闲停?2例。
宣老對所有患者行頭頸背肩部軟組織損害性高度敏感壓痛點作一次性強(qiáng)刺激推拿后，其中75例（96.8%）征象完全消失或接近完 全消失，僅1例（1.32%）無效，說明不處理頸脊柱的椎間盤退變及骨性退變，僅處理椎管外無菌性炎癥的病變軟組織，多可消除本病的全部征象。X線復(fù)片見45例（59.21%）治療后脊柱曲度有改善，說明曲度變化多于肌性因素有關(guān)。腦血流圖復(fù)查治療效果和頸脊柱骨性退變的X線表現(xiàn)作分析，在75例顯效組中推拿可使2/3以上病例的異常腦血流圖變化恢復(fù)正常；對1/3以下者完全無改善或者僅部分改善；再隨機(jī)地抽取10年前行椎管外軟組織松解手術(shù)治愈嚴(yán)重顱腦征象未曾復(fù)發(fā)的15例頸椎病作相同檢查的對照，只有40%病例腦血流圖恢復(fù)，60%病例腦血流圖仍紊亂如舊，說明顱腦征象的消食與腦血流圖恢復(fù)正常無必然的因果關(guān)系。
宣老這一臨床研究結(jié)果充分證實了肌源性頸椎期的存在。并且肌源性頸椎病期肌肉無菌性炎癥在病理學(xué)上得到了證實[15]。
4.2 動物實驗的證實 作者通過特殊的支架使家兔保持蹲坐低頭位,3 個月后成功制作了家兔頸椎病動物模型。模型家兔肌肉出現(xiàn)萎縮變性,肌纖維斷裂,伴有細(xì)胞炎性浸潤,表明肌肉慢性損傷導(dǎo)致了頸椎病[16 ,17 ] 。作者的博士導(dǎo)師施杞教授帶領(lǐng)研究人員通過對低頭位家兔的頸部進(jìn)行風(fēng)寒濕刺激,造成頸部痹證模型。結(jié)果顯示,風(fēng)寒濕侵襲頸部,可引起軟組織水腫,炎性細(xì)胞浸潤,肌肉組織發(fā)生肌纖維變性、腫脹等無菌性炎癥等表現(xiàn),成功制作了肌源性頸椎病模型。接著,導(dǎo)師又對該模型家兔的椎間盤進(jìn)行了觀察,發(fā)現(xiàn)風(fēng)寒濕長久刺激后可以造成椎間盤退變,從而證明了“肌源性頸椎期”向“椎間盤源性頸椎病期”的傳變。為了進(jìn)一步證明頸部肌肉病變在頸椎病發(fā)生中的作用,導(dǎo)師開展了大鼠頸部肌肉及韌帶切斷造成大鼠頸部動靜力失衡動物模型,成功誘導(dǎo)了椎間盤的退變,并最終提出了“動力失衡為先,靜力失衡為主”的頸椎病新的發(fā)病機(jī)制。肌源性頸椎病期正是頸椎病的“動力失衡階段”。
以上臨床及動物實驗結(jié)果的出現(xiàn),作者認(rèn)為需要對“肌源性頸椎病期”作進(jìn)一步的認(rèn)識。
5 、肌源性頸椎病的定義、臨床特點
5.1 肌源性頸椎病的定義
頭頸部長期的不良姿勢,以及外邪的入侵,極易使頸部肌肉發(fā)生病變,引發(fā)肌肉的無菌性炎癥。炎癥刺激疼痛感受器產(chǎn)生疼痛,疼痛可誘發(fā)肌肉痙攣,肌肉痙攣又可加重?zé)o菌性炎癥,如此形成惡性循環(huán)。病變的肌肉對走行其中的血管神經(jīng)(包括植物神經(jīng)) 有刺激,卡壓作用,從而引起頸椎病的各種癥狀。由于肌肉的病變,造成肌肉緊張或松弛,引起頸部動力失衡失調(diào),可引起頸椎椎體發(fā)生移位,刺激血管、神經(jīng)而引起癥狀。因此作者將“肌源性頸椎病”定義為:“肌源性頸椎病”是指各種原因?qū)е骂i部肌肉病變,局部產(chǎn)生炎癥因子,或者肌肉本身緊張或松弛,使頸椎生理曲度變直、反弓、椎體旋轉(zhuǎn),刺激頸部的血管、神經(jīng)等而產(chǎn)生的綜合癥。
5.2 肌源性頸椎病的臨床特點
肌源性頸椎病多發(fā)于30 歲以下的青年,患者有外傷史或勞損史(包括長期頸部不良姿勢史) ,頭、頸、胸、背、雙上肢等部位出現(xiàn)頸椎病的相關(guān)癥狀。體格檢查:頸椎棘突向側(cè)方移位;頸部肌肉相應(yīng)位
置的感覺異常及頸肩背部存在壓痛點,X 線片顯示頸椎生理曲度改變及椎體旋轉(zhuǎn)。
6. 確立肌源性頸椎病的臨床意義
6.1全面認(rèn)識頸椎病
傳統(tǒng)觀點認(rèn)為頸椎病源于頸椎間盤退變,而頸椎間盤退變是一個與年齡相關(guān)的老化過程。每一個人的每一個椎間盤在其生長過程中都要經(jīng)歷過程相似的變化。因人而異在于早晚、程度、進(jìn)程不同。以此理解,每個人一生中都要經(jīng)歷“頸椎間盤源性期”,但并不是每個人都有頸椎病的癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個有機(jī)的整體,將人體分為皮、肉、筋、骨、脈五種緊密聯(lián)系的組織。頸椎病的發(fā)病是因為頸部肌肉、椎間盤、骨、關(guān)節(jié)及韌帶退行性改變或因勞損、感受風(fēng)寒濕邪(包括咽喉部感染) 等,其受累組織包括肌肉、韌帶、神經(jīng)、血管等。其癥狀可以出現(xiàn)在頸部、上肢、下肢,還可以出現(xiàn)在胸部,形成胸痹的癥狀,如交感性頸椎病出現(xiàn)的“頸心綜合癥”。其病位涉及了皮、肉、筋、脈、骨五個系統(tǒng)。因此,只有確立“肌源性頸椎病”,我們才能全面認(rèn)識頸椎病。 近來有學(xué)者提出“骨錯縫”、“筋出槽”可能為頸椎病發(fā)生的關(guān)鍵病理機(jī)制[18] 。作者認(rèn)為:頸部的“筋出槽”、“骨錯縫”是頸部動力作用失調(diào)的結(jié)果,“筋出槽”可以是頸部肌肉的痙攣及松弛等,而“骨錯縫”則是頸椎失穩(wěn)及小關(guān)節(jié)絞鎖等,實質(zhì)是肌源性頸椎病的體征,因此該提法可解釋肌源性頸椎病。
6.2 早期診斷頸椎病
對于有癥狀患者,特別是低齡患者,X 線片顯示可有頸椎曲度改變或棘突旋轉(zhuǎn),頸肩背部有壓痛點，即可診斷為肌源性頸椎病。如果按目前的認(rèn)識,就不能明確診斷,治療也就無從談起,有很多患者還被誤診為諸如心血管等其他疾病。如果掌握了肌源性頸椎病的發(fā)病機(jī)制,就能夠早期診斷頸椎病,使早期治療成為可能,阻止其發(fā)展到椎間盤源性及骨源性等頸椎病階段。
6.3 早期防治頸椎病
肌源性頸椎病期是頸椎病的早期階段,通過頸部功能鍛煉、頸肩背部軟組織壓痛點推拿、頸部肌肉的鍛煉、理療、針灸及中西藥外用等,可改善頸部周圍軟組織的微循環(huán)狀態(tài),促進(jìn)營養(yǎng)代謝,提高肌群力量,從而恢復(fù)或增強(qiáng)頸部動力性平衡作用,阻斷頸椎病的發(fā)展,從而對頸椎病起到早期防治作用。
7 、結(jié)語
頸椎病是一類復(fù)雜的疾病,直到目前對頸椎病的認(rèn)識還不盡統(tǒng)一,較為一致的認(rèn)識是將頸椎病分為“椎間盤源性頸椎病”、“骨源性頸椎病”、“脊髓變性性頸椎病”三種?？品中?。但這種分型存在不足,不能完全指導(dǎo)頸椎病的臨床實際?！凹≡葱灶i椎病”的提出，使人們對頸椎病的認(rèn)識更加全面,這有利于_頸椎病的預(yù)防、治療及康復(fù)。
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