案例如下：患者青年女性，入院待產(chǎn)；查體：T:36.6°C，WBC:9.44,N：70.5；凝血功能正常，尿常規(guī)正常，術(shù)前九項傳染指標無異常；患者自述對青霉素、頭孢類過敏，家屬要求剖腹產(chǎn)，術(shù)前給予阿奇霉素+甲硝唑預(yù)防感染治療，行子宮下段剖產(chǎn)術(shù)，胎兒apgar評分10_10_10分，NNIS最終評分:0分。術(shù)后第一天，患者情況為：T：37.5°C-38.3°C之間，神志清，心肺聽診無異常，刀口無滲液紅腫；醫(yī)生早上查房后，完善血培養(yǎng)（2套）、血常規(guī)、CRP等感染性指標檢查，予以物理降溫，繼續(xù)阿奇霉素+甲硝唑抗感染治療，并靜注激素輔助治療。結(jié)果反饋：WBC：15.4，N:95.2,CRP:73.3,6小時后接危急值報告為革蘭陰性桿菌，根據(jù)結(jié)果，調(diào)整抗生素為頭孢哌酮/舒巴坦，停用阿奇霉素；術(shù)后第三天患者發(fā)燒頻率明顯降低T：37.5°C，血培養(yǎng)結(jié)果為：大腸埃希菌，不產(chǎn)ESBL，藥敏對青霉素類，頭孢類，氨曲南，喹喏酮類，氨基糖苷類，碳氫酶烯類等所有藥物敏感；繼續(xù)抗感染治療；術(shù)后第五天查體：T:36.5,WBC:8.1,N:68.3;患者要求復(fù)查血培養(yǎng)，培養(yǎng)后為陰性，患者感覺情況良好，出院。
特提出以下幾個問題與老師們探討：
1. 剖宮產(chǎn)術(shù)可能的污染菌有哪些?怎樣選擇預(yù)防藥物?
2. 臨床大夫用阿奇霉素的理由？
3. 血中感染為革蘭陰性桿菌通過什么途徑進入?
4. 血培養(yǎng)為大腸埃希菌，治療有效后，醫(yī)生憑臨床癥狀判斷菌血癥已清除，是否還需要送檢復(fù)查？什么情況下必須再次送檢復(fù)查？
5. 臨床如確診感染病例需要我們實驗室做哪些檢查?
6. 一般來講，我們從血培養(yǎng)中培養(yǎng)出 病原菌的關(guān)鍵因素有哪些？
7. 如何做好血培養(yǎng)的質(zhì)量管理?
8. 工作中碰到陽性瓶，但鏡下未找到細菌應(yīng)該怎么處理?請各位老師討論。
（以下內(nèi)容節(jié)選自“臨床微生物論壇討論群）
一．涂剖宮產(chǎn)術(shù)可能的污染物有哪些？怎樣徐阿朱預(yù)防藥物？
可能的污染菌有：革蘭陰性桿菌、腸球菌屬、B族鏈球菌、厭氧菌；
一般選擇第一、二代頭孢菌素 ±甲硝唑（不過敏就是一二代頭孢+-甲硝唑；過敏的，以前要求是克林+氨曲南，今年新的指導(dǎo)原則改為克林+氨基糖苷）。
二．臨床醫(yī)生預(yù)防用藥為什么考慮用阿奇霉素？
這也是本病例發(fā)生感染的重要原因，患者自述有青霉素、頭孢類過敏史，但醫(yī)生沒在進一步驗證（皮試），預(yù)防用藥就選用了阿奇霉素，沒有覆蓋到陰性桿菌。
鄧通洋：剛才查了下婦產(chǎn)科的資料，對于滿老師病例中阿奇霉素的應(yīng)用，醫(yī)生可能考慮盆腔炎細菌入血的可能，而對于盆腔炎的治療，美國和中國的指南一樣，有個次選方案是頭孢曲松加阿奇霉素、甲硝唑，可能這個還是屬于醫(yī)生的經(jīng)驗用藥問題，應(yīng)該說沒有太大的問題，最多是有點經(jīng)驗不足，個人看法。
三．血中感染革蘭陰性桿菌通過什么途徑感染？
該類手術(shù)屬于Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)），存在感染的可能，泌尿生殖道的定植菌入血感染。
四．血培養(yǎng)為大腸埃希菌，治療有效后，醫(yī)生憑臨床癥狀判斷菌血癥已清除，是否還需要送檢復(fù)查？什么情況下必須再次送檢復(fù)查？
應(yīng)該說，對大多數(shù)具有細菌血癥或真菌血癥的患者進行臨床隨訪，而不是進行再次血培養(yǎng)來證明細菌和真菌血癥是否被清除，但有兩個除外：
1) 具有感染性心內(nèi)膜炎的患者，證明細菌血癥或真菌血癥已被清除，可以評估和指導(dǎo)治療。
2) 具有金黃色葡萄球菌菌血癥的非感染性心內(nèi)膜炎的患者，在48-96h血培養(yǎng)再次陽性，可以預(yù)測患者存在復(fù)雜性金黃色葡萄球菌菌血癥。
五． 臨床感染病例的確認需要實驗室檢查哪些指標？
感染病例的確認實驗室檢查包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、CRP、PCT、內(nèi)毒素以及病原學的檢測等。
六．一般來講，我們從血培養(yǎng)中培養(yǎng)出病原菌的關(guān)鍵因素有哪些？
關(guān)鍵因素一般包括：血量、血液肉湯比（應(yīng)在1：5到1：10的范圍）、培養(yǎng)基的配方、培養(yǎng)基的質(zhì)量控制、瓶內(nèi)添加劑（如抗凝劑、樹脂、活性炭）、孵育條件（溫度、空氣、時間、振搖等）、傳代轉(zhuǎn)種選擇合適的平皿。
七．如何做好血培養(yǎng)的質(zhì)量保證？
1 檢驗前程序：患者評價、實驗選擇申請（做幾套）、樣本采集是否按要求、樣本的運送儲存、標本的接受處理（合格或拒收）。
2 檢驗中程序：微生物檢測程序、危急值的上報與登記、菌株的分離鑒定、菌株的相關(guān)藥敏、驗證結(jié)果的可靠性、解析檢測結(jié)果.
3 檢驗后程序：結(jié)果報告、樣品的處理。
八．工作中碰到陽性瓶，但鏡下未找到細菌應(yīng)該怎么處理？
1) 觀察細菌的生長曲線，如發(fā)現(xiàn)曲線有細菌生長的趨勢，而且高度懷疑某種病原菌感染，可對培養(yǎng)物或沉淀行革蘭染色、濕涂片、或進行瑞氏染色（形態(tài)較清晰、紫色），以確定微生物是否存在。
2) 轉(zhuǎn)種在瓊脂培養(yǎng)基上繼續(xù)培養(yǎng)，并把血培養(yǎng)瓶放回孵箱繼續(xù)培養(yǎng)。
3) 考慮是否為分枝桿菌的細菌的感染。
以上總結(jié)參考了：
1.周庭銀主編的《血流感染實驗室診斷與臨床診治》；
2.王輝主編的《臨床微生物學檢驗》，向兩位教授致謝！
3.2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則
4. M47-A血培養(yǎng)指南
作者：滿思金（山東滕州中心人民醫(yī)院），責任編輯：楊樂園，審核：周庭銀教授
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