為進一步發(fā)揮職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌共濟功能，切實減輕職工醫(yī)保參保人員門診醫(yī)療費用負擔，按照國務(wù)院和省政府統(tǒng)一部署，結(jié)合我市實際，4月29日，我市印發(fā)了《商丘市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》（以下簡稱《細則》)，現(xiàn)解讀如下：
一、《細則》出臺背景
?。ㄒ唬┗厩闆r。我國職工醫(yī)保實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金主要用于住院（大?。┽t(yī)療費用支出，個人賬戶主要用于門診（小?。┽t(yī)療費用支出。但隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療需求的提高，個人賬戶的局限性逐步凸顯，由于是個人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，家人之間個人賬戶也不能共用，生病的不夠用，健康的用不上。建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，目的是強化互助共濟，盤活個人賬戶基金，實現(xiàn)原來門診醫(yī)療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式轉(zhuǎn)變，滿足參保人員普通門診保障需求。
?。ǘ┲贫ㄒ罁?jù)。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號）等文件要求。
二、《細則》主要內(nèi)容
《細則》分為6個部分24條，包括總則、門診共濟保障待遇、個人賬戶、醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理、管理與監(jiān)督和附則。
（一）明確保障范圍。適用于我市職工醫(yī)保全體參保人員。
?。ǘ┟鞔_職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標準。
1.起付標準。起付標準按次設(shè)定，每次50元，基層定點醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付標準。
2.支付比例。在三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例50%，在二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例55%，退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點；參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，支付比例在以上基礎(chǔ)上提高5個百分點。
3.支付限額。一個參保年度內(nèi)，在職職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額1500元，退休人員年度最高支付限額2000元。
?。ㄈ┟鞔_職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。靈活就業(yè)人員繳費比例提高至8%（其中，2％計入個人賬戶，6％計入統(tǒng)籌基金）；在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，每人每月劃入額度為62元。
?。ㄋ模┮?guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶可以用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；個人賬戶可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費或本人參加職工大額醫(yī)療保險等的個人繳費；個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
三、政策問答
?。ㄒ唬┠男┵M用可以納入職工門診統(tǒng)籌支付范圍？
答：職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準。
?。ǘ└母锴昂箝T診就醫(yī)報銷會有什么變化？
答：改革前，參保職工在普通門診的就醫(yī)費用由個人賬戶解決。改革后，普通門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷范圍。
（三）改革前后個人賬戶的金額會有什么變化？
答：改革前，個人賬戶由個人繳費和單位繳費的一定比例計入。改革后在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金;退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入，劃人額度根據(jù)由我市實施改革上一年度基本養(yǎng)老金月平均水平的2％確定。
需要說明的是，改革后原個人賬戶歷年結(jié)余仍歸參保職工所有，按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用。
?。ㄋ模ΡＵ贤诵萑藛T待遇有哪些考慮?
答：考慮到退休人員常見病、多發(fā)病、慢性病的患病率比年輕人高，醫(yī)療需求更大，本次改革也關(guān)注退休人員的保障。一是報銷比例傾斜，退休人員比在職職工高10個百分點。二是老年人可使用參加職工醫(yī)保的子女們的個人賬戶，進一步減輕老年人門診費用負擔。
?。ㄎ澹╅T診共濟了，家里其他人是否可不參保?
答：共濟指：一是統(tǒng)籌基金大池子里的錢在參保職工間相互共濟使用，普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷，實現(xiàn)社會“大共濟”，減輕參保職工普通門診負擔。二是個人賬戶里的錢可以家庭共濟使用，實現(xiàn)家庭“小共濟”，對個人賬戶積累余額較多的，可以用于減輕家屬就醫(yī)經(jīng)濟負擔，所以，家庭共濟只限于個人賬戶。如果家庭中只有一個人買醫(yī)保，其他未買醫(yī)保的成員生病住院后，不能報銷醫(yī)療費用，雖可以使用直系親屬的個人賬戶支付，但個人賬戶里的錢較少，不足以支付住院醫(yī)療費用，所以，每個人都要參保，減輕就醫(yī)經(jīng)濟負擔。
?。┙⒙毠らT診共濟保障機制會帶來哪些變化?
答：建立門診共濟保障機制的目的是為了更好地發(fā)揮醫(yī)?；鹗褂眯剩ㄟ^保障方式的轉(zhuǎn)變，提高普通門診保障水平?？偨Y(jié)概括帶來的變化就是“一調(diào)、一建立、一提高”。“一調(diào)”指的是調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶計入政策，由改革前個人繳費的全部和單位繳費的一小部分調(diào)整為個人繳費基數(shù)的2%左右?！耙唤ⅰ敝傅氖墙⑵胀ㄩT診統(tǒng)籌，將常見病、多發(fā)病的普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金報銷?！耙惶岣摺敝傅氖菃挝焕U費劃入個人賬戶的部分進入統(tǒng)籌基金，用作門診共濟，提高普通門診的保障力度。
?。ㄆ撸┦裁磿r候才能享受普通門診報銷?個人賬戶家庭共濟?
答：按照工作任務(wù)計劃，2022年6月30日起全面啟動普通門診統(tǒng)籌待遇和個人賬戶家庭共濟使用。
?。ㄉ糖鹗嗅t(yī)療保障局供稿）
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