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文 | Candy

來源 | 骨今中外

原文標題：Initial varus displacement of proximalhumerus fractures results in similar function but higher complication rates.

原文作者：Capriccioso CE, Zuckerman JD, Egol KA.

原文出處：Injury. 2016 Apr;47(4):909-13. doi:10.1016/j.injury.2016.01.021.

目前肱骨近端骨折的手術治療方式多是開放復位內固定（ORIF），而ORIF使用的增加與鎖定鋼板技術的發(fā)展密切相關，但是接受鎖定鋼板進行治療的患者其術后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。因此，有必要對影響患者預后的因素進行研究。本文通過對比肱骨近端骨折后外科頸出現(xiàn)內翻移位還是外翻移位這兩種情況，來探究內外、翻移位對患者預后的影響。

研究方法：

納入自2003年2月到2013年12月因肱骨近端移位性骨折接受ORIF治療（鎖定鋼板進行固定）的101名患者，患者傷后需拍肩關節(jié)前后位片、肩胛骨側位（肩胛Y位）片和腋位片。將頸干角為130^o定義為正常值，則內翻為＜130^o，外翻為＞130^o。骨折后出現(xiàn)內翻畸形的患者共有47名，OTA分型為11.A2.2、A3.1、A3.3、B1.2、B2.2、C1.2、C2.2、C2.3；出現(xiàn)外翻畸形的患者有54名，OTA分型為11.A2.3、 B1.1、C1.1、 C2.1（圖1）。

圖1 肱骨近端骨折術前平片左圖示內翻畸形，右圖示外翻畸形

手術方案：

術中患者沙灘椅位，胸三角肌入路行ORIF。將附著于移位的肱骨結節(jié)上的肩袖肌腱利用非可吸收縫線進行縫合（如果出現(xiàn)的話），以固定骨折塊。通過外側皮質開窗將肱骨頭撬起復位。如果復位后骨折處間隙較大，則由術者決定利用松質骨碎片還是磷酸鈣骨水泥進行填充。當肱骨頭、結節(jié)完成復位后，將鎖定鋼板植入固定于肱二頭肌腱溝外側。在引導器的輔助下，將單皮質鎖定螺釘固定于肱骨頭上，前后位（內旋、外旋）、腋位透視下確認螺釘位置是否合理。鎖定鋼板的遠端通過聯(lián)合應用鎖定、非鎖定雙皮質螺釘固定于肱骨干。最后通過非吸收編織縫線捆扎鋼板進行進一步固定。

術后患肢懸吊，鼓勵肩關節(jié)早期被動活動；術后1天三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌行等長肌肉訓練；術后前4-6周持續(xù)肩關節(jié)被動活動，直到影像學顯示骨折愈合；影像學顯示骨折愈合后，肩關節(jié)可開始主動活動。

隨訪及結果：

術后第3、6、12個月隨訪評估患者的臨床預后（DASH評分），了解患者的肩關節(jié)活動度、疼痛或不舒服的程度、功能狀況、并發(fā)癥發(fā)生率以及再手術率。術后第2、6、12、24、48周影像學（前后位、Y位、腋位）隨訪評估患者的骨折愈合情況、植入物位置、骨折對線情況以及是否出現(xiàn)損傷后骨壞死。

1、在至少1年的隨訪中，作者發(fā)現(xiàn)兩組病例術后的DASH評分并無明顯統(tǒng)計學差異。而且這兩組患者其肩關節(jié)在各個平面的活動度無明顯統(tǒng)計學差異，但內翻組主動外旋運動范圍有低于外翻組的趨勢，分別為40.3°和47.3°(P=0.06)（圖2）。

2、兩組患者間有明顯統(tǒng)計學差異的是術后并發(fā)癥的發(fā)生率，最后共有30名患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中內翻組患者有40.4%的并發(fā)癥發(fā)生率，而外翻組患者只有20.3%的發(fā)生率（p=0.03）。共有14名患者需要再次手術治療，其中內翻組有9名，外翻組有5名（p=0.15）（圖3）。

3、最常見的固定失敗類型是螺釘穿出（screw penetration）（表1）

圖2 最后一次隨訪的平均關節(jié)活動度黑色為內翻組，灰色為外翻，AFE=主動前抬，PFE=被動后伸，ER=外旋

圖3 不同組間的并發(fā)癥發(fā)生率左圖內翻組為40.4%，右圖外翻組為20.3%(黑色為出現(xiàn)并發(fā)癥，灰色為無并發(fā)癥，p=0.03）

 表1 兩組患者間的并發(fā)癥出現(xiàn)情況

討論與分析：

盡管這些年來手術方式、內固定物有所改進，但是患者術后的并發(fā)癥發(fā)生率之高仍不容小覷。有學者研究后指出：術中恢復骨折的解剖復位以及重建內側皮質有助于防止內固定失??；而且骨折后內翻畸形愈合是導致內固定失敗的一個重要因素。雖然已經(jīng)知道內翻畸形愈合是內固定失敗的危險因素，但是對于骨折后出現(xiàn)內翻畸形對患者預后的影響還不甚了解。本文通過研究發(fā)現(xiàn)：骨折后患者出現(xiàn)內翻畸形或者外翻畸形對患者功能預后的影響并無明顯統(tǒng)計學差異。除了上述因素影響患者預后，術者的經(jīng)驗、對手術的熟練程度也是影響患者預后的重要因素。

肱骨近端骨折后內翻畸形的患者比那些出現(xiàn)外翻畸形的患者術后更容易出現(xiàn)并發(fā)癥。盡管內翻畸形患者的術后并發(fā)癥較高，但是在至少一年的隨訪中，患者的功能預后與外翻畸形患者相比卻沒有明顯的差異。這就提示我們：肱骨近端骨折后，無論患者是表現(xiàn)出內翻畸形還是外翻畸形，都可以通過ORIF進行鎖定鋼板固定治療。但是術者需要謹記一點，內翻畸形的患者術后更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此在和患者密切交流、隨訪的同時，要做好處理相關并發(fā)癥的準備。

本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應用。