股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)有內(nèi)側(cè)閉合截骨術(shù)和外側(cè)開放截骨術(shù)兩種術(shù)式。長久以來，股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合截骨術(shù)的應(yīng)用更廣泛。近年來，外側(cè)開放性截骨在臨床上應(yīng)用逐漸增多，它的優(yōu)勢在于更容易地手術(shù)暴露、更精確的截骨角度調(diào)整、更簡單的固定技巧。內(nèi)側(cè)閉合截骨術(shù)更適用于調(diào)整角度大于17.5°的患者，它的優(yōu)勢在于可以更早的下地、手術(shù)切口可以轉(zhuǎn)換成全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)切口、降低了截骨不愈合的發(fā)生率和更好的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性等；缺點(diǎn)是手術(shù)操作復(fù)雜，需要進(jìn)行獨(dú)立的兩次截骨。而外側(cè)開放截骨術(shù)只需要進(jìn)行一次結(jié)果，手術(shù)過程更為簡單。
手術(shù)切口由髂脛束后界往前方2cm處、股骨外側(cè)髁遠(yuǎn)端2cm處向近端作12-15cm長的手術(shù)切口。盡管手術(shù)器械各個(gè)廠家不盡相同，但是基本操作都是一致的。在直視或X線透視引導(dǎo)下，在股骨外側(cè)髁上方3-4cm出，將導(dǎo)針由外側(cè)近端穿至內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端，導(dǎo)針的理想位置應(yīng)該穿至股骨內(nèi)側(cè)髁，放置導(dǎo)針時(shí)應(yīng)當(dāng)當(dāng)心穿至近端髕股關(guān)節(jié)內(nèi)。置入第二根導(dǎo)致，應(yīng)當(dāng)注意在矢狀面上與股骨干垂直。使用電鋸進(jìn)行截骨，并保留內(nèi)側(cè)的骨皮質(zhì)形成開放性合頁，根據(jù)術(shù)前的模板測量得出的角度進(jìn)行撐開糾正外翻畸形，在力線恢復(fù)后，應(yīng)用鋼板螺釘進(jìn)行固定，接著根據(jù)情況決定是否進(jìn)行植骨術(shù)（自體骨塊或異體骨塊的選擇取決于手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣）。如圖3所示。
圖3 股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放性截骨術(shù)。A、B. 膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片提示膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎伴膝關(guān)節(jié)外翻畸形；C、D. 術(shù)中透視下證實(shí)開放楔形截骨；E、F. 術(shù)后X光片顯示鋼板牢靠固定、力線得到糾正
手術(shù)切口采取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，在髕骨上方10cm處向遠(yuǎn)端切開，止于髕骨上1/3處。暴露髕骨內(nèi)側(cè)支持帶并在遠(yuǎn)端股四頭肌附著處切斷，增加術(shù)中股四頭肌的活動(dòng)度。第一刀的截骨的位置在股骨滑車上5mm處朝外側(cè)截骨，在距離股骨外側(cè)髁10mm時(shí)停止；第二刀在股骨內(nèi)上髁以上平面進(jìn)行，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整的角度選擇截骨點(diǎn)，同樣在距離股骨外側(cè)髁10mm處停止。在截骨的遠(yuǎn)近端置入矢狀面上平行的兩根克氏針，這可以在楔形截骨塊取出后，閉合截骨端時(shí)防止旋轉(zhuǎn)移位。取出楔形骨塊后，在外側(cè)施加壓力進(jìn)行閉合截骨線。閉合截骨線后，放置的鋼板應(yīng)平行于股骨干，X線透視下檢查力線糾正情況。重建切斷的髕骨內(nèi)側(cè)支持帶，逐層縫合傷口。如圖4所示。
圖4 A. 術(shù)前模板測量出膝關(guān)節(jié)畸形來源和角度；B. 術(shù)中和透視下圖像；C、D、E. 術(shù)后X光片顯示骨折固定牢靠、力線得到糾正
術(shù)后6周內(nèi)負(fù)重時(shí)使用保護(hù)性膝關(guān)節(jié)支具，應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。術(shù)后6周根據(jù)X線片提示的愈合情況，逐漸進(jìn)行患肢的部分負(fù)重。除了特殊情況外，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練應(yīng)當(dāng)在術(shù)后立即進(jìn)行。一般情況下，患者術(shù)后3個(gè)月可以進(jìn)行低負(fù)荷或輕運(yùn)動(dòng)量的活動(dòng)，在術(shù)后6個(gè)月可以進(jìn)行重負(fù)荷或大運(yùn)動(dòng)量的活動(dòng)。
接受了股骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻截骨術(shù)的患者一般都能獲得讓人滿意的術(shù)后結(jié)果。Puddu等學(xué)者對(duì)1992-2002年間進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放截骨的21名患者進(jìn)行了隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示所有接受了手術(shù)的患者的IKDC評(píng)分和HSS評(píng)分都得到了提升，最后接受手術(shù)的6名患者在疼痛和功能上皆得到了改善，且HSS評(píng)分由60分提高至87分。Saithna等學(xué)者對(duì)18名接受了股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放截骨術(shù)的患者進(jìn)行了5年的隨訪，最終結(jié)果顯示5年累計(jì)生存率為79%。
亦有大量試驗(yàn)研究股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合截骨術(shù)的手術(shù)效果。Healey等學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，接受股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合截骨術(shù)的23名患者中，有19名患者獲得了優(yōu)良及非常好的效果，平均HSS評(píng)分由術(shù)前的65分提升至術(shù)后的87分。Edgerton等學(xué)者的研究報(bào)導(dǎo)了24名因膝關(guān)節(jié)疼痛而進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合截骨術(shù)的膝關(guān)節(jié)外翻患者，其中術(shù)后HSS評(píng)分達(dá)到優(yōu)良及非常好的人數(shù)達(dá)到了16名，71%的患者獲得了滿意的手術(shù)效果。Wang等學(xué)者進(jìn)行的平均隨訪時(shí)間為99月的研究中發(fā)現(xiàn)，以術(shù)肢接受人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為終點(diǎn)，股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合截骨術(shù)術(shù)后10年的生存率高達(dá)87%，83%的患者獲得了讓人滿意的HSS評(píng)分。
然而，長時(shí)間的隨訪調(diào)查的結(jié)果并不十分讓人滿意。Backstein等學(xué)者進(jìn)行的平均隨訪時(shí)間為123個(gè)月的研究結(jié)果顯示， 30%（12例）的股骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻截骨術(shù)患者在隨訪期內(nèi)以失敗的結(jié)果告終，8例患者接受了人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，4例患者正準(zhǔn)備進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后10年的生存率為82%，而術(shù)后15年的生存率驟降至45%。
有部分學(xué)者研究了股骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻截骨術(shù)聯(lián)合軟骨修復(fù)手術(shù)或半月板移植術(shù)的術(shù)后效果。Drexler等學(xué)者的研究對(duì)27例脛骨平臺(tái)內(nèi)固定失效的患者進(jìn)行了股骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻截骨術(shù)聯(lián)合同種異體骨軟骨移植術(shù)，術(shù)后IKDC評(píng)分顯著提高，術(shù)后10年生存率讓人滿意，但是術(shù)后20年生存率卻顯著下降。Cameron等學(xué)者的研究對(duì)12例進(jìn)行了股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放截骨術(shù)聯(lián)合同種異體軟骨或半月板移植術(shù)的患者進(jìn)行了隨訪調(diào)查，5年生存率為92%，在術(shù)后5年月的平均隨訪時(shí)間內(nèi)，IKDC評(píng)分由36分提高至62分。
關(guān)于股骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻截骨術(shù)后進(jìn)一步進(jìn)展為骨關(guān)節(jié)炎或最終需要接受人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究目前例數(shù)不多。Nelson等的研究結(jié)果顯示股骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻截骨術(shù)后再行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者能夠從中獲益，但是相較于初次行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后效果稍差，且手術(shù)的復(fù)雜程度和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求相較于初次人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的更高。
Wiely等學(xué)者對(duì)膝關(guān)節(jié)截骨矯形術(shù)進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，最終結(jié)果顯示20%的患者發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥，25.7%的患者發(fā)生了輕度并發(fā)癥，且脛骨高位截骨術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率要高于股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)。股骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻截骨術(shù)的短期并發(fā)癥包括感染、深靜脈血栓、力線糾正不足或過度糾正、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、合頁處骨皮質(zhì)斷裂骨折、血管神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合癥和膝關(guān)節(jié)僵硬等。股骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻截骨術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括截骨延遲愈合或不愈合、力線糾正后的丟失和內(nèi)固定失效等。
骨科醫(yī)生可以通過股骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻截骨術(shù)矯正下肢力線，可以作為多種疾病導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)外翻、年輕且對(duì)運(yùn)動(dòng)要求高的患者的首選手術(shù)方式。嚴(yán)格選擇符合適應(yīng)癥的患者、仔細(xì)的術(shù)前計(jì)劃、精細(xì)的手術(shù)操作和逐步進(jìn)行的康復(fù)鍛煉皆有利于提升術(shù)后效果和降低并發(fā)癥發(fā)生率。
（完）
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