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　　糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一種胰島素分泌相對或絕對不足所致的代謝性疾病，患者血糖水平增高為特征，長期的高血糖損害心血管、神經(jīng)、腎臟等諸多組織及器官。DM發(fā)病率逐年呈上升趨勢，目前已成為嚴(yán)重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題。胰島素制劑是目前治療糖尿病歷史最長、療效肯定的重要降糖藥物。根據(jù)胰島素作用時間長短分類，胰島素制劑可分為有短效、中效、長效、預(yù)混等品種。胰島素的注射部位可選擇腹部、手臂外側(cè)、大腿前以及外側(cè)和臀部，但不同種類的胰島素推薦的注射部位不同。合理選擇胰島素藥物，充分發(fā)揮其臨床療效。胰島素在細(xì)胞中的作用途徑見下圖。

二

　　胰島素單體由A、B兩條肽鏈構(gòu)成，A鏈和B鏈之間以二硫鍵相連。同時，A鏈內(nèi)部也有一個二硫鍵。胰島素的生理效能與二硫鍵有著極密切的關(guān)系，任何一個二硫鍵斷裂都能使胰島素失去活力。所以，單獨(dú)的A鏈和B鏈均沒有生理活性，只有通過二硫鍵將兩條鏈接合起來才具有活力。見下圖。

三

　　胰島素的注射部位可選擇腹部、上臂、大腿前以及外側(cè)和臀部，但不同種類的胰島素推薦的注射部位不同。 

四

常用的胰島素分類表

　　該類藥物有門冬胰島素、賴脯胰島素，其優(yōu)點(diǎn)和常（正）規(guī)胰島素（RI）相比，更加符合胰島素的生理分泌模式，皮下注射10-20分鐘起效，持續(xù)時間3-5小時，最大作用時間為注射后1-3小時，能更加有效地控制餐后血糖并減少低血糖的發(fā)生。其次是用藥時間靈活，餐前或餐后立刻給藥可以達(dá)到與餐前30分鐘注射常（正）規(guī)胰島素相同的降血糖效果，有利于提高患者的依從性，通常與中效或長效胰島素合并使用。

　　適用于（1）經(jīng)常發(fā)生低血糖的1型糖尿病者；（2）生活不規(guī)律、外出活動較多的用胰島素治療的糖尿病患者。

　　注射部位選擇：

　　（1）超短效胰島素類似物的吸收速率不受注射部位的影響，可以在任何注射部位給藥；

　?。?）為避免低血糖發(fā)生，不應(yīng)肌肉注射此類藥物。

常用制劑與規(guī)格：

門冬胰島素注射液（諾和銳） 3ml:300IU

賴脯胰島素注射液（優(yōu)泌樂） 3ml:300IU

　　該類藥物皮下注射0.5-1h后開始生效，2.5-4h作用達(dá)高峰，持續(xù)時間為5-7h，半衰期為2h。目前主要有動物來源和重組人胰島素來源兩種，是指將結(jié)晶型胰島素制成酸性或中性PH的溶液后供治療用。外觀為無色透明溶液，該胰島素未經(jīng)添加劑處理或結(jié)構(gòu)修飾、不能延長胰島素的作用時間，屬于短效胰島素，可在病情緊急情況下靜脈輸注。又稱為“可溶性胰島素”、“常（正）規(guī)胰島素”、“中性胰島素”或“未經(jīng)修飾胰島素”。用于治療糖尿病，還可靜脈注射用于包括應(yīng)激性高血糖癥在內(nèi)的急性狀態(tài)的處理。

　　注射部位選擇：胰島素在腹部吸收速度較快，因此短效胰島素的注射部位首選腹部。

常用制劑與規(guī)格：

胰島素注射液  10ml:400單位

生物合成人胰島素注射液（諾和靈R）10ml:400IU

生物合成人胰島素注射液（諾和靈R）3ml:300IU

重組人胰島素注射液（優(yōu)泌林R） 3ml:300IU

重組人胰島素注射液（優(yōu)泌林R） 10ml:400IU

　　該類藥物皮下注射后1-4小時起效，4-12h血藥濃度達(dá)峰值，作用維持18-24h，均比動物中效胰島素（如中性低精蛋白鋅胰島素）略有提前。最常見的制劑是低精蛋白鋅胰島素（NPH）；其它種類還有慢胰島素（胰島素鋅混懸液），但目前在國內(nèi)極少使用。

　　適用于糖尿病控制血糖，一般與短效胰島素配合使用，提供胰島素的日基礎(chǔ)用量。

　　注射部位選擇：

　　（1）為避免因快速吸收引發(fā)的嚴(yán)重低血糖反應(yīng)，因此應(yīng)避免肌內(nèi)注射NPH（中效胰島素）；

　?。?）胰島素在大腿和臀部的吸收速度較慢，因此當(dāng)NPH作為基礎(chǔ)胰島素時，其首選注射部位是大腿和臀部；

　?。?）為降低夜間低血糖發(fā)生風(fēng)險，在可能的情況下，單用NPH應(yīng)盡量在睡前給藥，而避免在晚餐時給藥。

常用制劑與規(guī)格：

精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈N） 10ml:400IU

精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈N）3ml:300IU

精蛋白鋅重組人胰島素注射液（優(yōu)泌林N） 3ml:300IU

精蛋白鋅重組人胰島素注射液（優(yōu)泌林N） 10ml:400IU

　　該類藥物一般每日注射一次，滿足糖尿病患者的基礎(chǔ)胰島素需要量。皮下注射后3-4h起效，12-20h達(dá)峰，作用維持24-36h。包括精蛋白鋅胰島素和特慢胰島素，后者目前在國內(nèi)極少使用。

　　主要提供基礎(chǔ)水平胰島素，適用于糖尿病控制血糖，一般與短效胰島素配合使用，提供胰島素的日基礎(chǔ)用量。

常用制劑與規(guī)格：

精蛋白鋅胰島素注射液 10ml:400IU

　　皮下注射后，與中性低精蛋白鋅胰島素相比，其吸收更緩慢而持久，且無明顯峰值。按一日1次注射給藥，在第1次注射后，2-4日達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。無峰值血藥濃度，具有長效、平穩(wěn)的特點(diǎn)，屬一日用藥一次的長效制劑。皮下注射起效時間為1.5h，較中效胰島素慢，有效作用時間達(dá)22h左右，同時幾乎沒有峰值出現(xiàn)，作用平穩(wěn)。包括甘精胰島素和地特胰島素。

　　適用于1型、2型糖尿病，不宜用于治療糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷等急性并發(fā)癥。

長效胰島素及其類似物注射部位選擇：

　　（1）為防止嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免肌肉注射長效胰島素和長效胰島素類似物；

　　（2）對于接受長效胰島素注射后進(jìn)行運(yùn)動的患者，必須給予低血糖警告；

　?。?）長效胰島素類似物可在所有常規(guī)注射部位進(jìn)行注射，但有待更深入的研究。

常用制劑與規(guī)格：

甘精胰島素注射液（來得時） 3ml:300IU

　　“雙（時）相胰島素”是指含有兩種胰島素的混合物，組合方式可以是短效或超短效胰島素與中效或長效胰島素混合。例如30R，0.5h內(nèi)起效，2-8h達(dá)峰值，作用最長持續(xù)24h；50R，0.5h內(nèi)起效，2-12h達(dá)峰，作用最長持續(xù)16-24h。其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，注射次數(shù)相對少，并可以減少注射時混合可能造成的劑量不準(zhǔn)確及避免相對復(fù)雜的操作。缺點(diǎn)是由于是預(yù)混，只有有限的混合方案，對于一些比較特殊的混合要求難以達(dá)到。

　　適用于1型、2型糖尿病，不宜用于治療糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷等急性并發(fā)癥。

　　注射部位選擇：

　?。?）早餐前注射常規(guī)（短效）胰島素/NPH的預(yù)混胰島素制劑時，首選注射部位是腹部，以加快常規(guī)（短效）胰島素的吸收，便于控制早餐后的血糖波動；

　?。?）晚餐前注射任何含有NPH的預(yù)混胰島素制劑時，首選注射部位是臀部或大腿，以延緩NPH的吸收，減少夜間低血糖的發(fā)生。

常用制劑與規(guī)格：

門冬胰島素30注射液（諾和銳30） 3ml:300IU

精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（25R）（優(yōu)泌樂25）3ml:300IU

精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液（優(yōu)泌林70/30） 3ml:300IU

精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈30R） 3ml:300IU

五

　　在將筆的針尖插入至皮下組織之前不要不小心地去推動拇指鍵，這一點(diǎn)很重要。事實(shí)上，在針頭完全插入皮下組織之前最好都不去觸碰拇指鍵。一旦觸碰了拇指鍵，病人要保持一定的壓力按住拇指鍵，直至針頭完全退出來。 如果針頭仍處于皮膚內(nèi)卻松開了按鈕， 則體液和細(xì)胞可能會被吸入到筆芯，污染筆芯。另一個重要的步驟是要一直垂直地（ 沿著筆的軸向）按住拇指鍵。 某些病人，尤其是虛弱或年老的病人， 不能完全注入全量就是因?yàn)榘存I時傾斜，比如說，如果只是按住拇指鍵的邊緣進(jìn)行推壓，就會沿著下滑道產(chǎn)生很大的阻力。

　　建議：

　　1、按照使用說明書，于注射前裝好胰島素筆，確保胰島素的流動自由通暢。裝填時于針尖處至少可以看見一滴胰島素。 一旦確認(rèn)胰島素流通暢無阻， 病人就可以旋轉(zhuǎn)旋鈕至所需要的劑量，然后注射。

　　2、筆和筆芯只限專人使用，不要與其他病人分享，否則， 來自于某個人的生物物質(zhì)會在被卷入筆芯后隨著注射傳給別人。

　　3、使用后的針頭要立即丟棄而不是和筆放在一起。否則，空氣或其它污染物能夠進(jìn)入筆芯或有藥物漏出，這二種情況都能夠?qū)е乱葝u素的劑量不準(zhǔn)確。

　　4、筆針頭只能使用一次。使用后就不再是無菌的了。

　　5、只有在筆針頭完全插入皮膚后才能觸碰拇指鍵，沿著筆的軸向垂直壓住拇指鍵， 而不要傾斜。

　　6、拇指鍵被完全推按下去后，病人慢慢數(shù)到 10，然后將針頭從皮膚內(nèi)退出來。這一點(diǎn)對于防止藥物泄漏和獲得全量非常必要。

　　7、某些病人可能需要數(shù)到 10 以上，尤其是注射劑量較大時。注射劑量較低時，只數(shù)到 5 也是可以的。 以胰島素的滴或漏可作為參考，病人可以通過反復(fù)試驗(yàn)找到最適合自己的時間。

　　8、為了防止病人組織被吸入筆芯，按壓拇指鍵時需要維持一定的壓力，直至針頭從皮膚內(nèi)退出來。

六

　　胰島素制劑在高溫下易分解而失效，如在30℃～50℃時會部分失效，55℃~60℃時會迅速失效，日曬兩小時即可完全失效。所以，胰島素制劑千萬別放到陽光下存放。另外，胰島素也不能放在冰箱的冷凍室中，因?yàn)闇囟冗^低(冰凍)，胰島素會失去生物活性。萬一胰島素被凍住了，也不能解凍使用。

　　未開封的瓶裝胰島素和胰島素筆芯應(yīng)儲存在冰箱的冷藏室內(nèi)，最好放在冰箱冷藏室的里層門上。如果沒有冰箱，則應(yīng)放在陰涼處，也可放在空暖瓶中或者水缸旁，但時間不宜過長(不要超過6周)。室內(nèi)常溫下，瓶裝的胰島素可以保存6 周左右，胰島素筆芯大約可以保存1 個月。使用中的胰島素筆芯不必和胰島素筆一起儲存在冷藏室內(nèi)，可在常溫下保存4周。

　　已開啟的胰島素，在室內(nèi)常溫或陰涼的條件下儲存不要超過1個月，也可以在2℃～8℃ 的溫度下儲存。但在注射前，最好先將胰島素預(yù)熱，這樣可避免注射時的不適感及對皮下組織的刺激。

　　還有一點(diǎn)需注意，即切勿將胰島素放在可能會變熱的地方，如電視機(jī)上方或空氣不流通的車內(nèi)。

　　未開封的胰島素最好保存在一個便攜式儲存器具(冰箱、冰袋、冷卻袋等)中或自備保溫杯。注意胰島素不要直接貼著冰袋放置，宜用毛巾等包裹放置，以防凝固。到達(dá)目的地后，應(yīng)盡快放入冰箱2℃ ～8℃冷藏室內(nèi)。

　　正在使用的胰島素可在室內(nèi)常溫下攜帶和保存，但是到氣候炎熱(超過30℃)的地區(qū)時，應(yīng)將其儲存在冷卻袋中攜帶，到達(dá)目的地后應(yīng)及時放入冰箱2℃ ～8℃冷藏室內(nèi)。

　　目前市場上用作胰島素保存的便攜式產(chǎn)品有：

　　車載小冰箱；

　　冰袋；

　　胰島素冷卻袋。

　　其中車載冰箱和冰袋維持的溫度相對較低，但維持時間不長，并且攜帶時需要電和冰塊。冷卻袋用水激活后一次能持續(xù)4～5 天，儲存安全。

　　旅客如患有糖尿病，可以攜帶足夠的胰島素制劑及帶針頭的皮下注射器在飛機(jī)上使用，但須出示醫(yī)療證明。糖尿病旅客如須攜帶個人的規(guī)定食物（例如無糖果汁）在飛機(jī)上食用，若容器的容量多于100毫升須出示醫(yī)療證明方可攜帶?；砻獾乃幬锛笆澄飸?yīng)與其它手提行李分開，以便接受檢查。

　　乘飛機(jī)時，胰島素要隨身攜帶，千萬不要托運(yùn)。

　　原因有兩個：

　　胰島素的分子結(jié)構(gòu)是由兩條氨基酸鏈通過兩條二硫鍵松散地連接在一起的，在劇烈震動的情況下，二硫鍵會斷裂，從而破壞其生物活性，導(dǎo)致藥效喪失；

　　飛機(jī)在高空飛行時，其行李艙溫度會在0℃以下，胰島素會因溫度過低而失效。

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