首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科  傅漢菁

        糖尿病一級(jí)預(yù)防即預(yù)防糖尿病高危人群進(jìn)展為2型糖尿病。糖尿病高危人群包括血糖正常性高危人群和糖尿病前期患者，其中糖尿病前期患者是最重要的2型糖尿病高危人群，每年有1.5%~10%的糖尿病前期患者進(jìn)展為2型糖尿病。糖尿病前期是指血糖處于正常和臨床診斷糖尿病閾值間的一個(gè)特殊階段，包括空腹血糖受損（IFG）、糖耐量受損（IGT）。研究表明，糖尿病前期可被認(rèn)為是一種標(biāo)志或分水嶺，即將來發(fā)生心腦血管疾病、糖尿病、微血管病、腫瘤和癡呆等的危險(xiǎn)性增高。因此糖尿病一級(jí)預(yù)防已不是單純預(yù)防糖尿病前期向糖尿病轉(zhuǎn)化，同時(shí)兼有改善多種危險(xiǎn)因素，減少糖尿病和心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

        我國2007-2008年進(jìn)行的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，20歲以上人群中糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期患病率為15.5%；2010年按照美國糖尿病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的全國流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成人中糖尿病患病率為11.6%，估算糖尿病前期患病率為50.1%。我國這兩個(gè)大型研究都說明，我國糖尿病前期的患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于糖尿病，要遏制糖尿病患病率快速增長勢(shì)頭，必須防治關(guān)口前移，下大力氣加強(qiáng)糖尿病的一級(jí)預(yù)防。

        我國是最早進(jìn)行糖尿病一級(jí)預(yù)防研究的國家。早在1986年，國際上尚無研究證明糖尿病能被預(yù)防，由潘孝仁、李光偉教授和大慶胡英華教授開創(chuàng)了大慶研究。大慶市11萬人群中經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）篩查出577例IGT患者，隨機(jī)分為干預(yù)組（包括運(yùn)動(dòng)干預(yù)組、飲食干預(yù)組、運(yùn)動(dòng)和飲食綜合干預(yù)組）和對(duì)照組；每兩年復(fù)查OGTT評(píng)估這些IGT患者糖尿病發(fā)病情況；至1992年為期6年的生活方式干預(yù)結(jié)束，結(jié)果顯示對(duì)糖尿病前期人群進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和飲食綜合干預(yù)其糖尿病年發(fā)病率比對(duì)照組降低38.9%。在大慶研究23年后李光偉教授對(duì)這些糖尿病前期患者進(jìn)行隨訪并與當(dāng)年糖耐量正常者進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)糖尿病前期未干預(yù)組、糖尿病前期生活方式干預(yù)組、糖耐量正常組的心血管事件發(fā)生率分別為44.44%、37.84%、29.59%，死亡率分別為20.00%、12.53%、7.52%，提示糖尿病前期患者的心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于糖耐量正常人群，數(shù)年的生活方式干預(yù)可降低心腦血管事件發(fā)生率和心血管死亡率。

        距大慶研究啟動(dòng)已經(jīng)30年了，我國糖尿病一級(jí)預(yù)防工作還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。當(dāng)前我國糖尿病防治任務(wù)越來越繁重，社區(qū)是防治糖尿病的主要戰(zhàn)場(chǎng)，糖尿病的一級(jí)預(yù)防主要在社區(qū)等基層醫(yī)療單位，全科醫(yī)生是防治糖尿病的主力軍。衷心希望我國大慶研究預(yù)防糖尿病的成功經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蛟谖覈鴱V大社區(qū)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和基層全科醫(yī)生都重視并貫徹執(zhí)行糖尿病一級(jí)預(yù)防，并做好糖尿病高危人群的篩查、管理和隨訪工作。

糖尿病高危人群的篩查

確定糖尿病高危人群

        按照我國糖尿病防治指南，糖尿病高危因素包括：① 年齡≥40 歲；② 有糖調(diào)節(jié)受損史；③ 超重[體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥24 kg/m²]或肥胖（BMI≥28 kg/m²）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm）；④ 靜坐生活方式；⑤ 一級(jí)親屬（父母、兄弟姐妹、子女）中有2 型糖尿病家族史；⑥ 有巨大兒（出生體重≥4 kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史女性；⑦ 高血壓[收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg）或正在接受降壓治療；⑧ 血脂異常（高密度脂蛋白膽固醇≤0.91 mmol/L、甘油三酯≥2.2 mmol/L）或正在接受調(diào)脂治療；⑨ 動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；⑩ 有一過性類固醇糖尿病病史者；

多囊卵巢綜合征患者； 長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者。我國大于18歲沒有糖尿病史的成人中，具備以上任何一項(xiàng)即為糖尿病高危人群，具備的高危因素越多，患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)越大，越應(yīng)盡早進(jìn)行糖尿病篩查。

        單次血糖篩查   測(cè)空腹血糖或任意點(diǎn)血糖。如果兩次空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）兩次任意點(diǎn)血糖≥11.1 mmol/L，即診斷為糖尿病，不需要行OGTT。如果空腹血糖≥5.6 mmol/L或任意點(diǎn)血糖≥7.8 mmol/L，說明血糖輕度升高，需要進(jìn)一步行OGTT明確糖尿病診斷。

        OGTT篩查   患者空腹8~10 h后清晨靜脈采血測(cè)空腹血糖，然后在5 min內(nèi)喝完溶有75 g無水葡萄糖粉（如果含有1分子水，葡萄糖為82.5 g）的糖水300 ml。喝糖水后2 h再次靜脈采血測(cè)血糖。

        根據(jù)空腹血糖和OGTT 2 h血糖結(jié)果把受試者按糖代謝狀態(tài)分為糖耐量正常、糖尿病前期和糖尿病三類，同時(shí)也把糖尿病高危人群分為血糖正常性高危人群和糖尿病前期患者，其中糖尿病前期患者是最重要的2型糖尿病高危人群，是糖尿病一級(jí)預(yù)防管理重點(diǎn)人群。

血糖篩查存在的誤區(qū)

        在血糖篩查方面，一些臨床醫(yī)生存在誤區(qū)?；颊呖崭寡牵?0 mmol/L或更高，可以診斷糖尿病，但是有些醫(yī)生仍然讓患者做OGTT，這樣會(huì)加重患者的高血糖狀態(tài)、增加不必要的檢查。還有醫(yī)生根據(jù)空腹血糖正常范圍（4.0~6.1 mmol/L）認(rèn)為空腹血糖＞6.1 mmol/L才查OGTT，2014年《中國成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識(shí)》明確提出“以空腹血糖≥5.6 mmol/L作為行OGTT的切點(diǎn)”，因?yàn)榭崭寡恰?.6 mmol/L發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。另外，指尖毛細(xì)血管血糖不能用于糖尿病前期的診斷。

        OGTT是篩查糖尿病前期和糖尿病的重要檢查。其操作比較簡單，僅需75 g葡萄糖粉和檢測(cè)兩次靜脈血糖，不需要大型儀器設(shè)備，非常適合在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和基層醫(yī)療單位開展。但是，目前有不少社區(qū)和基層醫(yī)療單位不能檢測(cè)OGTT，而讓患者到大醫(yī)院去查OGTT。我們知道，糖尿病的一級(jí)預(yù)防首先要對(duì)糖尿病高危人群篩查，只有通過篩查發(fā)現(xiàn)糖尿病前期患者，才能進(jìn)一步進(jìn)行管理，這對(duì)于預(yù)防糖尿病的發(fā)生至關(guān)重要。為此，呼吁社區(qū)等基層醫(yī)療單位積極開展OGTT檢查，把糖尿病一級(jí)預(yù)防落在實(shí)處。

糖尿病高危人群的管理

生活方式干預(yù) 

        強(qiáng)化生活方式干預(yù)是管理糖尿病高危人群和糖尿病前期患者的首選措施，也是臨床干預(yù)的基本措施。在這方面，大慶研究已證實(shí)嚴(yán)格的生活方式干預(yù)可使糖尿病高危人群延遲甚至預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。生活方式干預(yù)簡言之就是“管住嘴，邁開腿”。“管住嘴”即合理控制總熱量攝入，每日飲食總熱量減少400~500 kcal；限制高脂及飽和脂肪酸的飲食， 適當(dāng)增加綠葉蔬菜攝入，膳食中總熱量的分配為碳水化合物占總熱量的55%~60%、蛋白質(zhì)占15%~20%、脂肪＜30%；推薦少量多餐，定時(shí)、定量、定餐，防止血糖升高?！斑~開腿”就是增加日?；顒?dòng)量，個(gè)體化制定運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，每天至少進(jìn)行20~30 min中等強(qiáng)度活動(dòng)，肥胖或超重者活動(dòng)量應(yīng)增加到250~300 min/周。通過“管住嘴，邁開腿”使肥胖或超重的糖尿病高危人群體重減少至少5%~10%，達(dá)到正常BMI（＜24 kg/m²）并長期維持。

降糖藥物干預(yù) 

        如果生活方式干預(yù)6個(gè)月以上，糖尿病前期患者的高血糖狀態(tài)有所進(jìn)展，可以在更加嚴(yán)格的生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上開始降糖藥物干預(yù)。IFG患者可口服二甲雙胍（750~1700 mg/d），IGT患者可口服阿卡波糖（150 mg/d），IFG合并IGT患者可口服二甲雙胍或阿卡波糖。如果超重/肥胖的糖尿病前期患者在控制血糖同時(shí)還需要降低體重，則上述降糖藥物劑量可增加。

        需要強(qiáng)調(diào)，在我國目前經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療保健體制條件下，對(duì)糖尿病高危人群的管理應(yīng)以生活方式干預(yù)為主，降糖藥物干預(yù)為輔。全科醫(yī)生在對(duì)糖尿病患者生活方式干預(yù)方面做了大量工作，積累了經(jīng)驗(yàn)，可以應(yīng)用于糖尿病前期的管理中。糖尿病高危人群的管理除了血糖管理還要進(jìn)行心血管高危因素的管理，例如高血壓、血脂紊亂、吸煙的管理。

        很多糖尿病高危人群和糖尿病前期患者并不認(rèn)為存在糖尿病高危因素和血糖輕度升高是疾病狀態(tài)，不會(huì)主動(dòng)就醫(yī)，這就需要全科醫(yī)生深入社區(qū)加強(qiáng)健康宣教，提高居民對(duì)糖尿病的防控意識(shí)。全科醫(yī)生還要熟知糖尿病高危因素，對(duì)就診患者合并較多高危因素者，動(dòng)員其進(jìn)行血糖篩查，登記篩查出的糖尿病前期患者，納入管理，定期隨訪。

（來自《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2016.11.10，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明作者及出處）