2016年11月16-19日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS）在廈門國(guó)際會(huì)展中心順利召開。在16日的會(huì)前培訓(xùn)班上，來自內(nèi)分泌代謝科的姬秋和教授就糖尿病的診斷和篩查作了精彩報(bào)告，以下為詳細(xì)內(nèi)容：
糖尿病的診斷
我國(guó)糖尿病呈現(xiàn)高患病率、低診斷率的現(xiàn)狀。有研究顯示，我國(guó)有60.7%的糖尿病未被診斷。
高血糖是診斷糖尿病的重要依據(jù)
圖1.高血糖的檢測(cè)指標(biāo)
1980年以來國(guó)際上通用WHO提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)分型，1997年鑒于是10年的研究進(jìn)展，以美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）為代表提出了關(guān)于糖尿病診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)的建議，其中將空腹血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)由7.8mmol/L調(diào)整為7.0mmol/L。后來WHO報(bào)告實(shí)行，我國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)也于1990年10月采納次診斷標(biāo)準(zhǔn)。
圖2.糖尿病的診斷
# 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考WHO（1990）標(biāo)準(zhǔn)；血糖值為靜脈血漿葡萄糖值
* 高血糖所導(dǎo)致的多尿、多食、多飲、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)
注：兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致
OGTT是診斷糖尿病及前期的重要方法
圖3.OGTT試驗(yàn)界限值
糖尿病前期（糖調(diào)節(jié)受損，IGR）是指介于正常糖耐量和糖尿病之間的狀態(tài)，包括空腹血糖受損（IFG）和糖耐量減低（IGT）兩方面?？崭寡鞘軗p指空腹血糖介于6.1-7.0mmol/L之間，糖耐量減低指OGTT2小時(shí)血糖介于7.8-11.1mmol/L之間。
OGTT的試驗(yàn)方法
OGTT試驗(yàn)常用兩點(diǎn)法，即空腹8~10小時(shí)于晨7~9點(diǎn)間口服300ml的75g無水葡萄糖粉，5分鐘內(nèi)飲完，在前臂的采血的兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別為空腹時(shí)和第一口糖水喝下后的120min時(shí)。
注意事項(xiàng)有：① 血標(biāo)本盡早送檢；② 前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g；③ 停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天；④ 試驗(yàn)中不喝茶、咖啡，不吸煙，不劇烈運(yùn)動(dòng)。
糖尿病診斷中的常見問題
① 末梢血糖用于診斷糖尿?。虎?每位患者都進(jìn)行OGTT和胰島素釋放試驗(yàn)（臨床診斷不明選用）；③ 誤用OGTT時(shí)1小時(shí)血糖≥11.1mmol/L；④ 復(fù)查血糖后結(jié)果正常后不診斷。
尿糖僅作為檢測(cè)血糖的補(bǔ)充，以下幾點(diǎn)需要明確：① 無法測(cè)血糖時(shí)可采用進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)；② 對(duì)發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助；③ 控制目標(biāo)：陰性；④ 腎糖閾增高（如老年人）或降低（妊娠）時(shí)，沒有意義。
尿糖陽性或血糖過高的鑒別診斷
● 腎性尿糖：因腎糖閾降低所致。雖尿糖陽性，但血糖及OGTT正常。
● 大量VitC，水楊酸，丙磺舒等可引起尿糖假陽性反應(yīng)。
● 急性應(yīng)激、心梗、腦出血、創(chuàng)傷、手術(shù)燈，胰島素拮抗激素升高，出現(xiàn)一過性血糖升高，尿糖陽性應(yīng)激過后可恢復(fù)正常。
糖尿病的篩查
糖尿病篩查不同于糖尿病診斷。糖尿病診斷的意義在于早期診斷及發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)者，及時(shí)干預(yù)和規(guī)范化治療可減少其發(fā)病人數(shù)，延緩并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展，有效減少社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)。OGTT是診斷糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)，但方法較為繁瑣，重復(fù)性差，不適用于大規(guī)模人群的篩查。
糖尿病篩查的意義在于盡早發(fā)現(xiàn)未診斷的糖尿病患者，盡量減少漏診患者。單純FPG篩查可能使部分2hPG≥11.1mmol/L的糖尿病患者漏診，OGTT可行性不佳。
圖4.糖尿病危險(xiǎn)因素
成年人糖尿病高危人群定義
⑴ 年齡≥40歲；有糖調(diào)節(jié)受損史；⑵ 超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；⑶ 靜坐生活方式；⑷ 一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史；⑸ 有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女；⑹ 高血壓（血壓≥140/90mmHg）；⑺ 血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L及TG≥2.22mmol/L）或正在接受調(diào)脂治療；⑻ 有一過性類固醇激素糖尿病病史者；⑼ 多囊卵巢綜合征（PCOS）患者；⑽ 長(zhǎng)期接受抗精神藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者。
兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義
兒童和青少年（≤18歲）中，超重（BMI＞相應(yīng)年齡、性別的第85百分位）或肥胖（BMI＞相應(yīng)年齡、性別的第95百分位）且合并下述任何一個(gè)危險(xiǎn)因素者：
● 一級(jí)或二級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史
● 存在與胰島素相抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮病、高血壓、血脂異常、PCOS）
● 母親懷孕時(shí)有糖尿病史或被診斷為GDM
篩查年齡
● 成人高危人群：盡早開始
● 成人非高危人群：40歲開始
● 兒童和青少年高危人群：10歲開始；青春期提前者從青春期開始
篩查方法
● 推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖）
● 進(jìn)行OGTT有困難的情況下可僅篩查空腹血糖，但有漏診的可能性
● 常規(guī)篩查暫不推薦HbA1c檢測(cè)
● 如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查
糖化血紅蛋白與糖尿病的診斷和篩查
理想的糖尿病診斷和篩查方法應(yīng)同時(shí)兼顧靈敏度（即實(shí)際有病而按照該篩查標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分率）、兼顧特異度（即實(shí)際無病而按照該篩查標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無病的百分率）、令人滿意的陽性預(yù)測(cè)值（實(shí)驗(yàn)陽性結(jié)果中真正患者的比例），此外還應(yīng)快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易于被受檢者接受。
糖尿病篩查和診斷方法的缺陷
不同研究發(fā)現(xiàn)口服糖耐量試驗(yàn)與空腹血糖診斷糖尿病的符合率存在明顯的差異。
● 空腹血糖（FPG）是主要的篩選方法，該方法不夠靈敏。
● 口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）是推薦的替代方法，該方法操作繁瑣，通常不利于臨床推廣。
● 兩種檢測(cè)方法均需禁食，在臨床繁忙和群體篩查的情況下不太可行。
FPG與OGTT-2hPG診斷糖尿病的符合率不高
● FPG和OGTT的決定因素不同，哪種方法篩查DM敏感性更高的問題存在爭(zhēng)議。
● FPG的控制依賴于基礎(chǔ)胰島素分泌和肝臟適當(dāng)?shù)囊葝u素敏感性以控制肝糖生成和輸出。
● OGTT：糖負(fù)荷后正常反應(yīng)是一方面抑制肝糖的輸出，另一方面增強(qiáng)肌肉、脂肪組織和肝臟對(duì)葡萄糖的攝取。
● OGTT中，決定FPG和2hPG的因素有所不同，這就意味著以FPG和以2hPG劃分的糖尿病人群不同
FPG與OGTT-2hPG還存在變異率高、重現(xiàn)性差
診斷為DM的患者，復(fù)查血糖時(shí)回到了非糖尿病水平；體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)為明顯的血糖增高個(gè)體，在采用OGTT試驗(yàn)確定糖耐量狀態(tài)時(shí)空腹和2h血糖均為正常。原因包括血糖的變異率高、重現(xiàn)性差及個(gè)體采取了限制飲食或加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)的自我治療措施使得高血糖明顯改善。
此外，還存在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)前誤差及檢測(cè)方法也影響檢測(cè)結(jié)果、OGTT實(shí)施中存在一系列問題等。
HbA1c的檢測(cè)和意義
HbA1c反映近2~3個(gè)月的平均血糖水平，多數(shù)通過靜脈血糖測(cè)得，檢測(cè)時(shí)間無限定。正常值4~6%，達(dá)標(biāo)值＜7%。治療之初至少每3個(gè)月一次，治療達(dá)標(biāo)后可每6個(gè)月一次。HbA1c是長(zhǎng)期血糖控制最重要的評(píng)估指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一。
《2010年糖尿病診療指南》和同期發(fā)布的《糖尿病診斷和分類》中均正式確定HbA1c作為糖尿病診斷的一種方法，診斷界限值為≥6.5%。如無明確高血糖，則HbA1c與血糖檢測(cè)相同應(yīng)通過重復(fù)檢測(cè)來證實(shí)。同時(shí)將HbA1c介于5.7~6.4%的患者歸類為“糖尿病高危人群?！?
2011年WHO推薦在有條件的地方將HbA1c檢測(cè)作為糖尿病的輔助診斷手段，6.5%為診斷糖尿病的臨界值。HbA1c＜6.5%并不能排除經(jīng)血糖檢測(cè)診斷的糖尿病患者。不過需要注意的是，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化的HbA1c檢測(cè)方法。
另外，有研究顯示HbA1c可能是篩查糖尿病的敏感方法。
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