作者/仝小林
編校/三三
【導讀】仝小林是中醫(yī)圈內(nèi)治療糖尿病的名醫(yī)，今日拜讀此篇文章，贊嘆不已。仝教授不僅將治療糖尿病的經(jīng)方研究透徹，而且將黃連的用量與糖化血紅蛋白的指標直接對接，實在是臨床醫(yī)生與患者的福音！
黃連治療糖尿病由來己久，《名醫(yī)別錄》首先記載有黃連“止消渴”?！侗静萁?jīng)集注》中提到:“俗方多用黃連治痢及渴”；宋代《太平圣惠方》治消渴病的177首方劑常用的10味藥中，黃連居于前三味；《普濟方》第177卷消渴門中收載復方約64個，其中含有黃連的處方為13個，可見黃連在古代消渴病治療中應用廣泛。
筆者將以黃連為主藥的系列經(jīng)方運用于糖尿病發(fā)展的各個階段，取得較好療效，現(xiàn)將臨證體會簡介如下，愿對同道有所裨益。
1常用黃連系列簡介
《傷寒論雜病論》含有黃連的方劑共14個，其中常用于糖尿病臨床治療的為:葛根黃芩黃連湯、小陷胸湯、半夏瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯、黃連阿膠湯、烏梅丸、干姜黃芩黃連人參湯。
1. 1大黃黃連瀉心湯
大黃通腑瀉濁，能清胃腸之實熱，導中滿。黃連清熱燥濕，清胃腸實熱、燥腸胃之濕。黃連單用易使燥屎內(nèi)結，配伍大黃通腑則防此弊端，又能增強清熱之功。二者相輔相承，釜底抽薪以清胃腸之實熱。
1.2葛根芩連湯
葛根，其味辛性涼，既可解肌熱，又可清腸熱，還可升胃腸津液，《名醫(yī)別錄》言葛根能“療消渴”，現(xiàn)代研究證實，葛根具有降低血糖的作用；“黃芩，其性清肅，所以除邪；味苦所以燥濕；陰寒所以勝熱，故主諸熱”（《本草經(jīng)疏》），與黃連配伍增強其清熱燥濕之功。黃連、黃芩與甘潤之葛根、甘草配伍，能“收苦燥之益而無苦燥之弊也”（《本草思辨錄》）。
1. 3小陷胸湯
小陷胸湯為清熱滌痰之首選方。半夏為化痰之要藥，“消心腹胸隔痰熱結滿”（《名醫(yī)別錄》）。瓜蔞實甘寒滑潤，善滌痰結，“又能洗滌胸隔中垢膩郁熱”（《傷寒證治準繩》），為滌痰消濁之佳品，利大腸，又能疏肝泄熱、潤腸通便；既助黃連清熱瀉火，又助半夏化痰開結，兼潤便導下?！夺t(yī)宗金鑒》載:“黃連滌熱，半夏導飲，瓜萎潤而下行，合之以滌胸隔痰熱，開胸隔氣結?！毙∠菪販鍩釡焯狄韵酀?，辛苦行氣以除中州之滿。
1. 4干姜黃芩黃連人參湯
人參健脾益氣，干姜溫中行氣，二藥配伍作用于脾以溫中健脾；黃芩、黃連清熱燥濕，作用于胃以清胃熱。兩組藥物寒溫并用、補瀉兼施。
1.5半夏瀉心湯
苦寒之黃芩、黃連與辛溫之半夏、干姜配伍，辛苦相配，寒溫并用，為辛開苦降法的典范，“苦寒能清熱除濕”，“辛通能開氣泄?jié)帷?，“辛以開之，苦以降之”；“以苦降其逆，辛通其痹”（《臨證指南醫(yī)案》），又合人參、甘草、大棗健脾益氣。
1. 6烏梅丸
烏梅酸溫，斂肝木而助厥陰之氣生，生津養(yǎng)陰以除消渴；黃連、黃柏清熱燥濕，黃柏尤長于清利脾腎之濕熱。又烏梅配黃連、黃柏，苦酸以制甜。當歸補血而柔肝，活血通絡以養(yǎng)肢末，人參、細辛、花椒、桂枝、干姜、附子溫中散寒，又溫通經(jīng)絡之力尤甚，為治療下寒證而設。全方寒熱并用，攻補兼施；又辛甘合用可化陽，酸甘相合可堅陰。如此，陰陽得以調(diào)和，寒熱更可平定。
2黃連系列經(jīng)方在糖尿病郁熱虛損四階段應用要點
《素問·奇病論》曰:“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！惫P者認為，肥胖2型糖尿病以中滿內(nèi)熱為核心病機，病起食郁，因郁而熱，熱耗而虛，最終由虛至損，形成糖尿病發(fā)生、發(fā)展的郁熱虛損4個階段。
具體過程為：過食肥甘，脾胃功能受損，食滯中焦而成中滿；脾土壅滯，日久化熱，波及臟腑，或與痰濕膠合，表現(xiàn)為胃熱、腸熱、膽熱、肝熱、痰熱、濕熱等；病情遷延，熱耗氣傷陰，發(fā)展到虛的階段，此過程多見虛實夾雜，表現(xiàn)為脾虛胃熱、脾虛胃滯、上熱下寒等；熱、虛階段進一步發(fā)展，損傷絡脈，出現(xiàn)糖尿病的并發(fā)癥，則發(fā)展至損的階段。根據(jù)各階段病機特點及證候表現(xiàn)，辨證選用經(jīng)方，常常用治糖尿病熱、虛的階段。
2. 1熱的階段
熱的階段主要表現(xiàn)為胃腸實熱證、腸道濕熱證、痰熱蘊結證。大黃黃連瀉心湯清瀉胃腸熱結，故用治胃腸實熱證，辨證要點為口干口臭、大便秘結。葛根芩連湯清腸熱、利腸濕，故用治腸道濕熱證，辨證要點為大便黏滯不爽、舌苔黃膩。小陷胸湯清化痰熱，故用治痰熱蘊結證，辨證要點為胸脘痞悶、舌苔厚膩。
2.2虛的階段
虛的階段主要表現(xiàn)為脾虛胃滯證、脾虛胃熱證、上熱下寒證等。半夏瀉心湯辛開苦降，健脾氣，消中滿，故用治脾虛胃滯證，辨證要點為胃脹不適，或呃逆。若腹瀉癥狀明顯者，則用生姜瀉心湯。干姜黃連黃芩人參湯補脾氣清胃熱，寒溫并用，故用治脾虛胃熱證，辨證要點為乏力，口干。一般多用黨參，熱象重者用西洋參，虛甚者用紅參。烏梅丸清上溫下，故用治上熱下寒證，辨證要點為口干苦，腰以下怕
涼。
3臨證應用體會
3. 1消渴階段不避黃連
肥胖2型糖尿病的發(fā)展過程正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述，起于肥胖，經(jīng)歷脾癉，終至消渴。故消渴階段往往疾病進入中后期，多見虛實夾雜、寒熱錯雜證，甚者病性由熱轉寒。此階段治療本應以補益為主，但若血糖偏高，仍可于溫補之中加一味黃連，只取其降糖之用，而棄其苦寒之性。
3.2黃連致瀉與止瀉問題
黃連苦寒，苦寒者傷中，故黃連可致脾胃虛寒，出現(xiàn)腹瀉等癥狀，而配以生姜或干姜則可佐制黃連之苦寒，避免苦寒傷胃。同時黃連燥濕，可厚腸比痢，故大量應用亦可致便秘、腹脹，而若以通下之大黃配伍，則可避免黃連厚腸之弊。
3. 3常用黃連藥對
黃連與不同藥物配伍后可用于糖尿病郁熱虛損各個階段。如黃連配伍黃芩，清胃腸火熱，常用于熱的階段，黃連配伍知母或天花粉，清熱兼顧滋陰生津，用于邪熱傷陰；黃連配伍蠶沙，清熱化濁，用于濕濁痰熱膠結者；黃連配伍烏梅，清泄火熱兼斂陰生津，防火毒傷陰；黃連配伍肉桂，清上熱而溫下寒，用于寒熱錯雜者。
3. 4黃連用量
《中華人民共和國藥典》規(guī)定的黃連臨床劑量為2-5g，此劑量范圍用于調(diào)理尚可，然若用于降糖，不免杯水車薪。筆者經(jīng)過長期實踐，摸索出黃連降糖的劑量應在15g以上。一般糖化血紅蛋白（HbAlc）在6. 5%-7%時，黃連用15g左右；HbAlc在7%-10%時，黃連用30 g左右；HbAlc>10%時，黃連用45 g以上。
我們曾治1例初發(fā)2型糖尿病患者，空腹血糖22 mmol/L，餐后血糖34. 99 mmol/I，在未應用降糖西藥的情況下，應用90 g黃連治療2周后，空腹血糖降至7 mmol/I左右，餐后血糖降至9-12 mmol/L。在應用大劑量黃連時，一般治療周期為1 - 3個月，同時以生姜15 -30 g或干姜6-9g佐制黃連之苦寒，而血糖控制達標后，即將黃連減量，并改湯劑為丸、散劑，黃連每日用量僅1- 3g。
4小結
黃連在糖尿病（古之消渴）中的運用由來己久，以清熱燥濕見長，針對糖尿病的中滿內(nèi)熱核心病機及郁熱虛損各階段病理特點，通過配伍，選用大黃黃連瀉心湯、葛根芩連湯、小陷胸湯運用于糖尿病的初期熱的階段；干姜黃芩黃連人參湯、半夏瀉心湯、烏梅丸運用于糖尿病的中期虛實夾雜階段。黃連用治降糖，劑量宜大；用治調(diào)理，小量足矣；大劑量降糖，應用湯劑短期治療；小劑量維持，以丸、散長期調(diào)理。黃連雖苦寒，然經(jīng)配伍，可制其苦寒之性而無慮其傷中之弊，作為糖尿病治療之要藥。
本文選自中醫(yī)雜志，2013年2月第54卷第3期，由中醫(yī)集結號編輯整理，尊重知識和勞動，轉載請注明出處與原作者。
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