房室分離； 房室阻滯； QRS 波
患者，男性，77 歲。臨床診斷：高血壓，冠心病，三度房室阻滯？患者入院心電圖 （ 圖 1A） ：P 波規(guī)律出現(xiàn)，PP 間期 0.70s 示竇性心律；QRS 呈 RBBB 型，規(guī)律出現(xiàn)，RR 間期 1.32s；P 與 QRS 無關(guān)。提示三度房室阻滯，交界區(qū)逸搏心律（ 頻率 >40 次 /min）并右束支阻滯（ RBBB） 。入院當(dāng)日在心電監(jiān)護(hù)中出現(xiàn) QRS 不同改變時(shí)描記心電圖，見圖 1B、C、D。圖 1B：竇性 PP 間期 0.70s，多數(shù) QRS 呈 RBBB 型的逸搏心律（ RR 間期1.32s） ，R2，R8 提前出現(xiàn)，聯(lián)律間期均為 1.14s,呈左束支阻滯（ LBBB） 型，加速室性逸搏，R3 延遲出現(xiàn)（ R2R3間期 1.38s） ，QRS 波形態(tài)正常，提示室性融合波。圖1C：PP 間期 0.68s，RR 間期變?yōu)?1.36s，QRS 呈 LBBB型，PR 間期 0.24s，符合 2:1 房室阻滯伴 LBBB。但結(jié)合 A 圖還應(yīng)想到三度房室阻滯伴室性逸搏心律的可能（ 房率為室率 2 倍的房室分離，出現(xiàn) PR 間期固定的假象） 。圖 1D：基本同 C 圖，記錄到房性早搏（ P10）其后 QRS（ R6） 提前出現(xiàn)，隨后記錄到不完全左束支阻滯（ ILBBB）（ R7）和“ 正常”（ R8）的不同形態(tài)的 QRS。
上述 A、B、C、D 圖是在患者病情沒有變化的同日記錄到的 4 種心電圖， 房室阻滯程度是三度還是二度（ 2:1） ？若為 2：1 房室阻滯的阻滯區(qū)是在希氏束下還是希氏束分叉之上？QRS 多種波形和 PR 間期的變化應(yīng)如何分析？
討論
1 房室阻滯程度和有效不應(yīng)期分析
在病情沒有變化的 4 次心電圖對(duì)照分析：
①D圖房 性 早 搏（ P10） 其后 QRS（ R6） 跟隨 提 前 出 現(xiàn)（ 呈LBBB 型） ，示房早下傳 QRS。證實(shí) D 圖和 C 圖 PR 間期固定不是房室分離 （ 因房率為室率 2 倍造 成 PR 間 期 固 定 假 象） ， 是 2:1AVB 并LBBB；
②在明確 C、D 圖為 2:1AVB 后，再看A 圖為什么出現(xiàn)完全房室分離？因逸搏間期（ 1.32s）<2PP 間期（ 1.36s）造成 2:1AVB 伴逸搏致三度房室阻滯的假象 （ 圖 2 梯形圖解） 。B 圖中 R2 和 R8 提早出現(xiàn)，其前均有與之有傳導(dǎo)關(guān)系的 P 波， 呈 LBBB 型為竇性?shī)Z獲下傳心搏（ 不是室性） ；
③依 A 和 B 圖中不能下傳的 RP 間期≤0.92s（ 見圖中標(biāo)記數(shù)字） ，奪獲下傳（ B 圖 P2、P13） 的 RP 間期≥0.94s，推測(cè) 0.92s≤ERP＜0.94s。
2. 逸搏起源和阻滯部位分析
A 圖因逸搏間期為 1.32s， 頻率＞40 次/min，曾考慮為交界區(qū)逸搏心律伴 RBBB。但 C圖 2:1 房室阻滯下傳的 QRS（ RR 間期 1.36s）和D 圖房早下傳的 QRS（ RR 間期 1.13s） 均呈LBBB， 如 A 圖逸搏起源于交界 區(qū)， 應(yīng)呈LBBB。而圖 A 逸搏心律為 RBBB 型，證實(shí) A圖不是交界區(qū)逸搏， 為起源于左室的室性逸搏心律。本例在 2:1 房室阻滯并 LBBB（ C 圖） 情況下出現(xiàn)室性逸搏心律（ A、B 圖） ，提示 2:1 房室阻滯部位可能在右束支，即三度 LBBB 并二度（ 2:1）RBBB。2:1 阻滯 P 波脫漏后下傳的 PR 間期仍延長(zhǎng)（ B、C、D 圖） ，提示在右束支 2:1 阻滯的近端（ 希氏束或房室結(jié)）還存有一度阻滯區(qū)。綜上分析房室阻滯部位：希氏束（ 或房室結(jié)） 。一度阻滯，左束支三度阻滯，右束支二度（ 2:1）阻滯。
3. 4種QRS和P與QRS關(guān)系分析
①RBBB 型完全房室分離（ A 圖） ：是起源左室逸搏。因 RR 間期＜2PP 間期，產(chǎn)生 2:1 房室阻滯伴逸搏干擾致完全房室分離；
②LBBB 伴 2:1 房室阻滯下傳 PR 間期延長(zhǎng)程度固定（ C 圖均為 0.24） ：是因遇 2:1 阻滯區(qū)近端一度阻滯區(qū)的相同時(shí)相；
③LBBB，房早（ D 圖 P11）PR 間期延長(zhǎng)增加，（ PR 間期 0.28） ：因房早提前出現(xiàn)，遇到近端一度阻滯區(qū)的較早時(shí)相，使下傳的 PR 間期 進(jìn) 步 延 長(zhǎng)；
④ILBBB（ D 圖 R2） 和正?；疩RS（ B 圖 R3 和 D 圖 R8） ：其前均有與之有傳導(dǎo)關(guān)系的 P 波，波形符合下傳波形（ LBBB） 和起源左室的逸搏（ RBBB） 形成不同程度心室融合波的表現(xiàn)（ QRS 變窄的機(jī)制與提早除極束支阻滯側(cè)心室有關(guān)，圖 3） 。B圖 R3 和 R8 的 QRS 初始同逸搏，PR 間期略縮短，為逸搏略早于下傳的 QRS 波的表現(xiàn)。
本例心電圖分析提醒臨床醫(yī)師， 在病情沒有變化時(shí)出現(xiàn)的“ 房室阻滯程度的改變”，應(yīng)注意 PP 間期的變化和逸搏干擾的影響。因 P 與 QRS 的關(guān)系不僅取決于不應(yīng)期病理延長(zhǎng)的程度，同時(shí)受 PP 間期的影響和逸 搏 干 擾。注意影響因素結(jié)合臨床分析 P 與QRS 關(guān)系和波形的動(dòng)態(tài)變化不僅有助房室阻滯程度的明確，同時(shí)有助于房室阻滯部位分析。
作者單位：遼寧醫(yī)學(xué)院附屬一院心血管病研究所
版權(quán) 臨床心電學(xué)雜志
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