【名醫(yī)專欄】PFNA經(jīng)皮微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間骨折及骨科深靜脈栓塞的預(yù)防與治療！
PFNA經(jīng)皮微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間骨折 股骨粗隆間骨折又稱股骨轉(zhuǎn)子骨折，是中老年人最常見的髖部骨折之一、其致殘率和致死率均較高，在西方又被稱為成人最后一次骨折。此類骨折得特點(diǎn)是：多見于中老年人；患者往往合并較多內(nèi)科疾病如高血壓、心臟病等；致病因素多為低能量、生活傷。骨折后，患者由于局部疼痛等因素往往需要長期臥床，這樣給患者的日常生活和工作帶來很大不便，且長期臥床會帶來一系列并發(fā)癥，如墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等。粗隆間骨折的治療目的是讓患者導(dǎo)早期下床活動，從而最大限度地減少并發(fā)癥。文獻(xiàn)資料證明，保守治療比手術(shù)治療有較高的致殘率和致死率，其中保守治療的死亡率為34.6%，手術(shù)死亡率為17.4%，近年來隨著高齡患者圍手術(shù)期管理水平的提高及內(nèi)固定器材的改進(jìn)，此類骨折傾向于手術(shù)治療。手術(shù)治療得方法分為：髓外固定、髓內(nèi)固定。 1、動力髖螺釘（DHS）DHS是專門為股骨粗隆間骨折設(shè)計(jì)的內(nèi)固定裝置，貫穿骨折段的螺釘與安放在股骨上段外側(cè)的鋼板借套筒相連，加于股骨頭上的載荷可分解為促使骨折段內(nèi)翻和沿螺釘軸線下壓的 2個分力，釘板的特殊連接方式可有充分的抵抗內(nèi)翻分力，而保留使骨折線加壓的軸向分力，從而保持骨折部的穩(wěn)定性。DHS 的內(nèi)固定器結(jié)構(gòu)上滑動螺釘和側(cè)鋼板將骨折遠(yuǎn)近端牢固固定，抗彎強(qiáng)度強(qiáng)，同時充許骨折端間嵌壓和恢復(fù)內(nèi)側(cè)的內(nèi)穩(wěn)定性，并發(fā)癥少，曾被認(rèn)為是治療粗隆間骨折“金標(biāo)準(zhǔn)”。 DHS可使骨折沿滑動的股骨頸螺釘移動而產(chǎn)生嵌壓，但是由于其偏心固定特點(diǎn)，不能通過股骨距傳遞壓縮應(yīng)力，容易產(chǎn)生螺釘彎曲折斷現(xiàn)象。同時由于DHS 是釘板結(jié)構(gòu)，位于股骨張力側(cè)，承受的折彎力大，抗壓應(yīng)力落到內(nèi)固定器上，容易造成骨折處畸形或內(nèi)固定失敗。DHS的相對禁忌癥是大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)的進(jìn)釘點(diǎn)粉碎或大轉(zhuǎn)子處呈冠狀面骨折者不可用 DHS。DHS的劣勢：① 結(jié)構(gòu)上無有效的抗旋轉(zhuǎn)作用，它不能有效地防止骨折段旋轉(zhuǎn)移位；② 骨質(zhì)疏松者，特別是股骨距的完整性遭到破壞時，易發(fā)生螺絲釘從骨質(zhì)中切割而出，導(dǎo)致內(nèi)植物失效。目前，較為公認(rèn)的建議是穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折使用DHS。 2、動力髁螺釘（DCS ）DCS 是具有加壓與滑動雙重功能，可使骨折沿滑動的拉力螺絲釘滑動而對骨折端產(chǎn)生加壓， 促使骨折端有應(yīng)力刺激而加快骨折愈合。 DCS 置于股骨上端外側(cè)，起到張力帶作用，器械簡單，操作方便，且不暴露骨折端，保護(hù)了骨折的血運(yùn)，切口創(chuàng)傷小，出血少，符合生物固定的原則。因 DCS 角度設(shè)計(jì)為 95°，固定在大粗隆的下半，減少了螺釘?shù)那懈罟晒穷^的并發(fā)癥。對于Ⅲ型和Ⅳ型粗隆間骨折，因涉及后內(nèi)側(cè)粉碎骨折，易發(fā)生髖內(nèi)翻和股骨頭后傾， 使內(nèi)固定失去穩(wěn)定作用。在處理這些類型骨折時， DCS 較 DHS 有明顯的優(yōu)越性， 通過 DCS鋼板上面的兩孔拉力螺釘，較容易復(fù)位及固定后內(nèi)側(cè)的骨折塊，使內(nèi)固定強(qiáng)度提高。部分學(xué)者認(rèn)為對股骨近端內(nèi)側(cè)有缺損的Ⅲ型和Ⅳ型骨折，小粗隆明顯移位者，應(yīng)該應(yīng)用DCS予復(fù)位后用拉力螺絲釘內(nèi)固定，這樣可明顯增加端穩(wěn)定性，使機(jī)體功能恢復(fù)良好，便于患者早期負(fù)重動能斷裂。 3、LISS鋼板 LISS 鋼板作為一項(xiàng)新的內(nèi)固定技術(shù)目前廣泛應(yīng)用于復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折和脛骨近端骨折，其是治療復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端骨折一種非常有效的內(nèi)固定方式。老年人的股骨粗隆間骨折往往骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，股骨矩受損，以不穩(wěn)定骨折多見。DHS或DCS固定可以維持角穩(wěn)定性，但其不僅要求加壓釘入點(diǎn)皮質(zhì)完整，且其抗旋轉(zhuǎn)能力差，即使可以通過加用1枚長拉力螺釘平行打入糾正這一不足。但加壓釘對于本來就疏松的骨外側(cè)皮質(zhì)的破壞極大，解剖型鋼板操作簡單，骨折復(fù)位良好，但螺釘和螺孔之間有微動，而且螺釘之間負(fù)荷不均，壓力負(fù)荷下容易出現(xiàn)松動、鋼板斷裂以及骨折再移位和螺釘?shù)陌纬?，不宜早期功能鍛煉?/section> LISS恰好解決了以上內(nèi)固定物本身所固有的局限性，5mm粗螺釘和寬大的鋼板構(gòu)成的鎖定裝置使其對骨折端達(dá)到牢固的一體式固定，起到一個穩(wěn)定支架的作用，不僅能維持頸干角，防止髖內(nèi)翻，而且避免了螺釘?shù)陌纬?、斷釘和鋼板斷裂?span> LISS主要優(yōu)點(diǎn)是： ① 股骨 LISS接骨板從生物力學(xué)和解剖結(jié)構(gòu)上能滿足股骨近端骨折內(nèi)固定要求。② LISS接骨板依靠骨、 板間的相互鎖定以達(dá)到穩(wěn)定的目的， 避免了鋼板對骨膜的壓迫，保護(hù)骨膜血供，骨折愈合的生物環(huán)境好。骨、鋼板之間相互鎖定，可防止成角并增加螺釘內(nèi)固定的穩(wěn)定性與抗拔力。
1、亞太型股骨近端髓內(nèi)釘（Asian Intramedullary Hip Screw ， Smith-Nephew，簡稱亞洲釘）亞洲釘（Asia IMHS）是針對股骨近端骨折的一種髓內(nèi)型固定設(shè)計(jì)。主釘近端直徑 16.25 mm，拉力螺釘直徑 11.0mm，主釘近端外翻4°，便于由大轉(zhuǎn)子尖端入釘，橢圓孔的設(shè)計(jì)可提供遠(yuǎn)端鎖釘?shù)膭討B(tài)或靜態(tài)固定，術(shù)中可靈活地選擇性使用。股骨頭內(nèi)只需擰入一枚直徑11。0mm的拉力螺釘，簡化操作，縮短手術(shù)時間的同時減少了患者及術(shù)者暴露于放射線的次數(shù)；由于滑動套管的存在，使得拉力釘?shù)牧W(xué)傳導(dǎo)呈逐步遞減分散趨勢，并且可以使用加壓螺釘與套管之間的相對作用而使得骨折端在術(shù)中獲得加壓。髓內(nèi)髖螺釘（IMHS 亞洲釘）很好的結(jié)合了拉力螺釘和髓內(nèi)固定技術(shù)，尤其在術(shù)中可以適當(dāng)加壓，減少了尾端的退出和術(shù)后局部疼痛的發(fā)生率。另外，亞洲釘設(shè)計(jì)有一套筒，對拉力螺釘?shù)尼旈L有一定的容錯性，可以使得長度達(dá)到最佳，在治療老年股骨粗隆間骨折，具有一定優(yōu)勢。 2、PFN-A（股骨近端帶螺旋刀片髓內(nèi)釘） PFNA 的組成及特點(diǎn)： ① PFNA 髓內(nèi)釘近端直徑為 17 mm，近端 6 °外翻弧度，與股骨近端的解剖形態(tài)相符合，股骨遠(yuǎn)端不需擴(kuò)髓便可插入。遠(yuǎn)端鎖釘與主釘遠(yuǎn)端距離較長， 遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)成屈曲減壓凹槽，減少了應(yīng)力集中，降低了股骨骨折的發(fā)生率。遠(yuǎn)端鎖定可行靜態(tài)( 斜形)或動態(tài)交鎖。 ② PFNA 系統(tǒng)有多個不同直徑的主釘可供選擇，可以避免擴(kuò)髓。標(biāo)準(zhǔn)的髓內(nèi)釘長度為 240 mm，最小為 170 mm，較短長度為 200 mm。加長型的PFNA 長度為 300、340、380、420 mm，對于轉(zhuǎn)子下骨折及合并股骨中上段骨折患者可選擇不同長度的 PFNA 主釘。 ③ 最特殊的部件在于近端鎖釘前端帶有螺旋刀片， 其長度為 80~ 120mm。當(dāng)打入 PFNA 螺旋刀片時，螺釘周圍的骨質(zhì)不是被去除而是被螺旋刀片壓實(shí)，從而獲得很好的錨合力，這點(diǎn)在老年骨質(zhì)疏松性骨折得病人中就顯得及其重要。 PFNA 與傳統(tǒng)得股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）相比較，優(yōu)點(diǎn)如下： ① PFNA 近端鎖釘只需鉆入 1 枚，而 PFN 需鉆入近端拉力螺釘和防旋螺釘， PFNA 透視時間及次數(shù)明顯減少，同時由于操作簡單， 手術(shù)時間相應(yīng)縮短，術(shù)中出血也減少。 ② PFNA 的螺旋刀片錘入骨質(zhì)疏松患者的股骨頸內(nèi)，可以很好地填壓骨質(zhì)，從而獲得很好的錨合力，和螺釘系統(tǒng)相比，移除骨質(zhì)較少，能抵抗旋轉(zhuǎn)及軸向作用力。而 PFN 在擰入螺釘時，螺紋很容易被損壞，因此螺釘與骨質(zhì)的錨合力也較差。 ③ 對于股骨頸較小的患者，PFN 近端的 2 枚鎖釘?shù)脑O(shè)計(jì)使得其使用受到一定程度得限制。我院從2012年12月-2016年6月采用PFNA經(jīng)皮微創(chuàng)治療高年患者股骨粗隆間骨折218例，取得良好療效。 術(shù)前X片(患者沈某某，男，74歲。診斷：1、右股骨粗隆間骨折2、肺心病3、高血壓病) 隨著社會老齡化和生活水平的提高，因下肢骨折而接受手術(shù)治療的老年患者越來越多。下肢深靜脈血栓形成(DVT)作為骨科大手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在臨床上備受重視。近年來，我們對此類高?；颊卟捎没绢A(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合預(yù)防措施，收到了明顯成效。 靜脈血栓栓塞的分類包括DVT和肺動脈血栓栓塞(PTE)。DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)部位為下肢，常見于下肢骨折及下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者。PTE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞了肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙的疾病，發(fā)病兇險(xiǎn)，無任何預(yù)兆，最快可在幾分鐘內(nèi)即導(dǎo)致呼吸心跳停止。DVT和PTE為靜脈血栓栓塞在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式，DVT是PTE栓子的主要來源。 骨科發(fā)生的下肢DVT，根據(jù)血栓是否引起下肢腫脹、疼痛、Homan征陽性分為無癥狀性DVT和有癥狀性DVT。有癥狀性DVT的診斷必須結(jié)合臨床特點(diǎn)和必要的輔助檢查。 1、靜脈造影：靜脈造影一直是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，它不僅可以有效地判斷有無血栓，血栓的位置、范圍、形態(tài)和側(cè)支循環(huán)情況，而且可以用來鑒別其他檢測方法的診斷價(jià)值。但由于是有創(chuàng)檢查，目前應(yīng)用明顯減少。 2、加壓超聲檢查：超聲診斷DVT最簡單的方法是用探頭壓迫靜脈，當(dāng)用普通壓力時，如靜脈腔完全可以被壓而沒有遺留的血管腔，表明沒有血栓；當(dāng)血栓形成時血管腔內(nèi)可探及血栓回聲，血管腔增寬，探頭擠壓靜脈血管腔不變形。該法診斷的敏感性和陽性率均在90．0％以上。 3、彩色多普勒超聲(彩超)探查：此項(xiàng)檢查不僅使顯示出的靜脈結(jié)構(gòu)更清晰，而且能直接反映出靜脈內(nèi)血液流動的狀態(tài)和血流方向。彩超檢查對有癥狀性的DVT有較高的敏感性和特異性，高?；颊咴谛g(shù)前12 h、術(shù)后48 h和4、7、10 d均進(jìn)行此項(xiàng)檢查，以作為這類患者12 h的監(jiān)測和篩選。DVT患者的前瞻性對比研究顯示，下肢深靜脈彩超診斷的敏感性和特異性分別為92．8％和98．o％，準(zhǔn)確性為96．8％。 骨科手術(shù)后并發(fā)DVT的預(yù)防主要分為基本性預(yù)防、機(jī)械性預(yù)防和化學(xué)性預(yù)防3種： 1、基本性預(yù)防：鼓勵患者盡早開始足踝關(guān)節(jié)的主動規(guī)律活動，并多進(jìn)行深呼吸及咳嗽動作。同時應(yīng)增加股四頭肌主動等長收縮，增加下肢靜脈血流速度，促進(jìn)靜脈回心血流，從而預(yù)防下肢DVT的發(fā)生。 2、機(jī)械性預(yù)防：間歇性充氣加壓泵是一種序貫地從踝、小腿至大腿加壓的裝置，包括足底靜脈泵、小腿一足底靜脈泵小腿靜脈泵及小腿一大腿靜脈泵。這些裝置主要是通過增加下肢靜脈的血流量來減少血液淤滯，通過周期性加壓、減壓的機(jī)械作用加速下肢靜脈血流速度，促進(jìn)淤血靜脈排空，同時預(yù)防凝血因子的聚集和對血管內(nèi)膜的黏附，防止血栓形成。 3、化學(xué)性預(yù)防：化學(xué)藥物是預(yù)防DVT的有效的方法，但對藥物正確的選擇非常重要。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體的腫脹程度、膚色、感覺、淺靜脈充盈情況，做到早期診斷和早期治療。骨科DVT的治療的目標(biāo)是防止血栓延伸，減少肺栓塞危險(xiǎn)，促進(jìn)血栓分解，保存靜脈瓣功能，減少肢體腫脹，消除疼痛和防止
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