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轉(zhuǎn)自《國際糖尿病》

編者按：

臨床指南需要基于臨床研究的最新證據(jù)不斷更新，才能與時俱進(jìn)，更好地指導(dǎo)臨床實踐。2019年已經(jīng)過去三分之二，但糖尿病研究領(lǐng)域卻捷報頻傳。美國糖尿病協(xié)會（ADA）堅持以循證為本的科學(xué)精神，力爭將最新的研究成果快速應(yīng)用到臨床實踐中以造福更多患者。正是基于此，2019 ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)不斷更新，更新次數(shù)達(dá)四次之多。本文將概覽2019ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)的歷次更新要點以饗讀者。

2019年7月31日更新要點概覽——動態(tài)血糖監(jiān)測及青少年患者的新藥物治療選擇

動態(tài)血糖監(jiān)測用于糖尿病評估時應(yīng)采用哪些指標(biāo)才能更可靠？青少年糖尿病患者的降糖治療選擇有了怎樣的變化？此次對第6部分、第7部分、第10部分及第13部分的更新給我們提供了清晰的答案。

• 第6部分血糖控制目標(biāo)中的血糖評估章節(jié)，強調(diào)了血糖監(jiān)測尤其是動態(tài)血糖監(jiān)測(CGM)對于血糖達(dá)標(biāo)的重要性，推薦采用血糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間（TIR）來指導(dǎo)臨床決策，增加了動態(tài)血糖圖譜（AGP）的相關(guān)圖表;
• 第7部分糖尿病技術(shù)的內(nèi)容中，有關(guān)CGM部分納入了TIR國際共識的相關(guān)信息;
• 第9部分降糖藥物治療方法中，對于GLP-1受體激動劑，更新指出利拉魯肽、索馬魯肽及度拉糖肽均可帶來ASCVD方面獲益，建議使用具有已證明心血管獲益的GLP-1受體激動劑；有關(guān)心血管結(jié)局試驗的部分，增加了REWIND研究結(jié)果，再次肯定了SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑的心血管獲益。
• 第10部分心血管疾病與風(fēng)險管理中，補充更新了REWIND研究的最新結(jié)果;
• 第13部分有關(guān)兒童及青少年的內(nèi)容中，推薦年齡≥10歲的患者若既往無甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史，經(jīng)二甲雙胍和/±基礎(chǔ)胰島素治療未達(dá)標(biāo)，可考慮應(yīng)用利拉魯肽治療（A級證據(jù)）。目前可用于青少年2型糖尿病患者治療的藥物僅包括胰島素、二甲雙胍和利拉魯肽。在第9部分降糖藥物治療方法中，對于GLP-1受體激動劑，更新指出利拉魯肽、索馬魯肽及度拉魯肽均能帶來ASCVD方面的獲益，建議使用具有已知心血管獲益的GLP-1受體激動劑；有關(guān)心血管結(jié)局試驗的部分，增加了REWIND研究的結(jié)果，再次肯定了SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑的心血管獲益。

2019年6月3日更新要點概覽——旨在改善心血管及腎臟結(jié)局

在糖尿病腎病里程碑式研究—CREDENCE研究結(jié)果公布僅一個多月后，ADA即對2019ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)中第10部分及第11部分做出更新，以改善2型糖尿病患者的心血管及腎臟結(jié)局。

• 第10部分：心血管疾病和風(fēng)險管理

在“降糖治療與心血管結(jié)局”第3段以及“降糖治療與心衰”第4段中，均加入了CREDENCE研究心血管終點結(jié)果的描述，肯定了SGLT2抑制劑的心血管獲益，使目前ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)對于SGLT2抑制劑的心血管獲益證據(jù)增加至4項。

• 第11部分：微血管并發(fā)癥與足部治療

11.1 推薦病程≥5年的1型糖尿病患者、2型糖尿病患者（無論是否治療）以及所有伴有高血壓的患者，至少每年評估一次尿白蛋白及估計腎小球濾過率（eGFR）（B級證據(jù)）。

11.3 推薦伴有糖尿病腎病的患者，若eGFR≥30 ml/min/1.73 m²，尤其是UACR＞300 mg/g，可應(yīng)用SGLT2抑制劑以降低慢性腎臟病進(jìn)展和/或心血管事件風(fēng)險（A級證據(jù)）。此外，對于心血管事件高危的慢性腎臟疾病患者，應(yīng)用GLP-1受體激動劑可降低蛋白尿進(jìn)展和/或心血管事件的風(fēng)險（C級證據(jù)）。

2019年4月18日更新要點概覽——聚焦糖尿病的營養(yǎng)治療

糖尿病患者到底應(yīng)如何進(jìn)行營養(yǎng)治療才能實現(xiàn)最佳糖尿病管理、減少并發(fā)癥、改善患者生活質(zhì)量，此次更新聚焦糖尿病的營養(yǎng)管理為我們提供了重要指導(dǎo)。

第5部分生活方式管理方面，發(fā)布了糖尿病及糖尿病前期成人患者營養(yǎng)治療的共識報告。其中，有關(guān)飲食模式、宏量營養(yǎng)素分布及進(jìn)餐計劃的部分強調(diào)，并沒有一個適用于所有糖尿病患者的碳水化合物、蛋白及脂肪供能百分比。因此，共識認(rèn)為宏量營養(yǎng)素的分布應(yīng)個體化。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該了解所有糖尿病患者的營養(yǎng)治療原則，并促進(jìn)其實施。很多飲食模式均可用于糖尿病及糖尿病前期的管理，但目前尚無不同飲食模式獲益的直接對比證據(jù)，故在飲食干預(yù)時應(yīng)強調(diào)應(yīng)用非淀粉類蔬菜、盡可能減少添加糖及精制谷物、盡可能選擇粗糧而非深加工食物。

在體重管理部分，共識強調(diào)體重管理和減重對于超重或肥胖的1型糖尿病、2型糖尿病及糖尿病前期患者至關(guān)重要。推薦將MNT及DSMES服務(wù)納入到個體化的飲食計劃中來，與增加體力活動相結(jié)合，來促進(jìn)減重、改善糖化血紅蛋白及心血管疾病危險因素。共識建議，糖尿病前期患者的減重目標(biāo)是7%~10%（可考慮聯(lián)合生活方式干預(yù)和藥物治療），超重及肥胖2型糖尿病患者的減重目標(biāo)為5%；減重需要循序漸進(jìn)。

2019年3月27日更新要點概覽——伴有心血管疾病及慢性腎臟疾病患者的最佳治療推薦

基于REDUCE-IT研究結(jié)果，在第10部分，對于伴有ASCVD或其他心血管危險因素的患者若在他汀治療LDL-C控制達(dá)標(biāo)后，在其甘油三酯水平增高時可推薦應(yīng)用二十碳五烯酸乙酯（icosapent ethyl）以降低心血管風(fēng)險?；贒ECLARE-TIMI58研究的結(jié)果（達(dá)格列凈可減少心衰再住院并延緩慢性腎臟疾病的進(jìn)展），在第9、10及11部分中的相關(guān)內(nèi)容作了修訂?；谶_(dá)格列凈處方信息的修訂，將第11部分中伴有慢性腎臟疾病的糖尿病患者應(yīng)用該藥的eGFR由之前的≥60 mL/min/1.73 m²放寬至 ≥45 mL/min/1.73 m²。

結(jié)語

從上述指南的更新可見，ADA時刻立足最新研究證據(jù)，堅持以循證為基礎(chǔ)，力爭以最快的速度將最新研究成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用至臨床實踐中以造福更多糖尿病患者。作為臨床醫(yī)生，我們也需要了解糖尿病的管理最新指南和證據(jù)，為糖尿病患者提供更優(yōu)化的治療策略。

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參考文獻(xiàn)

1.American Diabetes Association. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S148–S164.

2.American Diabetes Association. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S103–S123.

3.American Diabetes Association. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S90–S102.

4.American Diabetes Association. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S71–S80.

5.American Diabetes Association. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S124–S138.