圖*遼寧中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院院長 谷松教授
9月10日晚19:30，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)谷松教授在華醫(yī)世界私塾班的大師課上為大家講授了《經(jīng)方辨治婦科病》。
對于婦科病，谷松老師認(rèn)為，廣義上可以理解成所有女性患的病。那么治療方面，是否一定要用婦科專用的方劑呢？臨床上，您遇到孕婦患者或者新產(chǎn)婦患者是不是會告訴她去婦科門診掛號呢？
其實不然，辨清病機，經(jīng)方一樣可以解決！
是怎樣“不然呢”？
帶著疑問，小師妹也有跟大家一起認(rèn)真聽講哦~
今天，小師妹就整理其中的一部分，供臨床中醫(yī)師們一同學(xué)習(xí)探討。
No.1
原文解讀
小建中湯在《傷寒論》、《金匱要略》中凡五見：
1.傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。（100）
——《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》
2. 傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。（102）
——《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》
3. 虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。
——《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》
4. 男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯。
——《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》
5. 婦人腹中痛，小建中湯主之。
——《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》
條文一
傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。（100）
——《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》
條文解讀：
傷寒——脾陽虛弱，復(fù)感外邪。內(nèi)經(jīng)說“邪之所湊，其氣必虛”，虛人較容易外感，例如本次新冠病毒侵襲人體，為什么老年人易感？就是因為正氣虛，復(fù)感外邪。
陽脈澀，陰脈弦——脈搏浮取是澀滯不暢的，沉取是弦的。為傷寒少陽、少陰同病的先后治法?！秱摗分兄v六經(jīng)病時，一定是有外邪的前提下。
法當(dāng)腹中急痛——“急”即拘急，一般指的是“發(fā)緊”“抽筋”的感覺，有“急”的癥狀，一般來講，既有實證，又有虛證。
為什么要先予以小建中湯呢？
這里涉及到“表里同病的治療原則”：
先表后里
里證為虛者先治里后解表
這里的表和里是相對概念，我們一般說的表是指太陽病，這里少陽和太陰同病的話，顯然少陽在表（實），太陰在里（虛），所以這里應(yīng)當(dāng)先治里，后解表。
所以這里應(yīng)當(dāng)先用小建中湯治里虛，解決腹中急痛（氣血不榮，不容則痛），若里證恢復(fù)了，還有腹中痛，則為肝膽氣瘀，氣機不暢，再用小柴胡湯解表實。
推而廣之，在臨床上，有許多疾病，都是有表有里，有急有緩，我們的治療一定要分清主次先后。
小建中湯與小柴胡湯的區(qū)別在哪呢？
小建中湯與小柴胡湯都可治療腹中痛；
小建中湯偏于里、虛、陰陽兩虛、寒；
小柴胡湯則里虛較輕，少陽肝膽?zhàn)鰷?，郁而化熱?/p>
條文二
小建中湯與小柴胡湯都可治療腹中痛，不同的是小建中湯偏于里、虛、陰陽兩虛、寒；小柴胡湯則里虛較輕，少陽肝膽?zhàn)鰷?，郁而化熱?/strong>
條文解讀：
心中悸而煩——心慌、害怕、煩躁；“煩”不僅僅指心煩，還指肢體無處安放，肢體感覺或疼痛、或煩躁、或驚悸、或心慌、或肢體麻脹等癥狀無法解除的狀態(tài)。
一般來說治療心悸、心煩可以使用治療心臟病的藥，例如桂枝甘草龍骨牡蠣湯或桂枝加龍骨牡蠣湯；而這里用了小建中湯，說明這個患者平素脾胃不足，感邪之后，脾胃更差，則氣血生化無源，偏于陽氣不足，畏寒，氣血均不足，氣血不能養(yǎng)心導(dǎo)致心悸而煩，因此仲景在這里治療心臟病卻用了一個治療脾胃病的方子。其實這里看來，屬于心脾兩虛證，由脾病，氣血生化無源，導(dǎo)致心失所養(yǎng)，心中悸而煩。
在《傷寒論》中，小建中湯用于治療脾胃不足，氣血生化無源，氣血兩虛。氣虛多責(zé)偏陽虛，血虛多責(zé)偏陰虛，所以氣血兩虧的患者陰陽都不足；上節(jié)課我們提到桂枝湯可以調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)和脾胃、調(diào)和陰陽、調(diào)和氣血等，所以這里用到桂枝湯加味（小建中湯）治療氣血陰陽脾胃都不足的疾病。
心中悸而煩一般以心藥醫(yī)，這里為什么用了小建中湯？
一般來說可以使用治療心臟病的藥，例如桂枝甘草龍骨牡蠣湯或桂枝加龍骨牡蠣湯；而這里用了小建中湯，說明這個患者平素脾胃不足，感邪之后，脾胃更差，則氣血生化無源，偏于陽氣不足，畏寒，氣血均不足，氣血不能養(yǎng)心導(dǎo)致心悸而煩，因此仲景在這里治療心臟病卻用了一個治療脾胃病的方子。其實這里看來，屬于心脾兩虛證，由脾病，氣血生化無源，導(dǎo)致心失所養(yǎng)，心中悸而煩。
小建中湯是桂枝湯倍芍藥加飴糖，倍芍藥加飴糖的用意何在？
桂枝湯的中的五味藥中的四味都是溫性的，屬陽，陽者主動，主外、入氣、入衛(wèi)，而芍藥是酸苦微寒的，屬陰，陰者向里、向下、入血、入營。
因此，桂枝湯是調(diào)和偏于肌表的氣血陰陽虧虛，而此處病情則是偏于入里，需要藥物把調(diào)和陰陽、調(diào)和氣血、調(diào)和營衛(wèi)的作用往里收；加重芍藥的用量，意在用芍藥帶著其余藥物入里，解決偏于里的氣血陰陽失調(diào)的問題，解決腹中急痛的問題，解決心中悸而煩的問題。
加飴糖則是為了補虛，調(diào)和脾胃之用處。
芍藥&飴糖
條文三
虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。
——《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》
條文解讀：
虛勞病，陽損及陰，遂致陰陽兩虛，營衛(wèi)不和，乃生寒熱之證，證見腹部不適發(fā)緊，心悸、衄血，腹中痛，男子夢中滑精，四肢酸痛，手足心熱（陰液不足），咽干口燥等。
這里虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥等癥狀可對應(yīng)于更年期綜合征。所以臨床治療更年期綜合征的患者不可執(zhí)著于小柴胡湯。
小柴胡湯偏于治療熱證
小建中湯&桂枝湯則偏于治療虛寒證
條文四
男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯。
——《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》
條文解讀：
“黃”就怕是黃疸，但是黃疸一定是小便不利。
因為黃疸無論是濕熱還是寒濕，都一定有濕，若要形成黃疸則一定是濕出無門，小便不利，水濕內(nèi)停；若患者小便正常，則不會出現(xiàn)水濕內(nèi)停，最多是痰濕偏盛，水濕內(nèi)停，郁而化熱，或者寒濕內(nèi)停，導(dǎo)致脾胃的消化功能偏弱，進而導(dǎo)致肝膽疏瀉功能失調(diào)，則形成黃疸。
因此，此處的“黃”不是黃疸，而是萎黃。這個萎黃是因勞倦、失血、脾胃虛弱、房勞傷腎，以致營衛(wèi)氣血不足，不能營于身面，而見枯萎不容之萎黃。
條文五
婦人腹中痛，小建中湯主之。
——《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》
條文解讀：
此處的腹中痛，應(yīng)當(dāng)是中焦陽虛，氣血不足，營衛(wèi)不和而致之腹痛拘急。
No.2
白話小建中湯
功效：補虛緩急，溫中健運，調(diào)陰陽，和營衛(wèi)。
主治：陰陽兩虛，寒熱錯雜諸證；里虛腹痛，萎黃，心中悸煩；虛勞里急，手足煩熱，夢遺失精等。
后世醫(yī)家治療：外感中虛，脾胃虛寒，或土虛木乘之腹痛證。
現(xiàn)代中醫(yī)應(yīng)用：慢性胃炎，胃、十二指腸潰瘍，白塞氏病，更年期綜合征，心律失常，腹痛，虛熱，虛性眩暈等。
怎么理解“土虛木乘”與“肝郁乘脾”？
土虛木乘——脾胃先虛，肝膽乘之，肝膽之氣橫逆，導(dǎo)致腹中痛。此時，患者亦可表現(xiàn)為心情抑郁，但是疏肝解郁之治法療效較差，治療當(dāng)溫補脾胃，方用小建中湯。
肝郁乘脾——四逆散、逍遙散等；由肝郁導(dǎo)致的脾虛，心情抑郁日久出現(xiàn)食欲差，納差等此時單純的治療消化系統(tǒng)疾病則收效較差，而應(yīng)先疏肝解郁，然后再調(diào)補脾胃，則事半功倍。
桂枝三兩（去皮）、甘草（二兩）、大棗十二枚（擘）、芍藥六兩、生姜三兩（切）、膠飴一升
【原方折算】
桂枝45g、炙甘草30g、大棗30g、芍藥90g、生姜45g、膠飴273g
【臨床參考】
桂枝9g、炙甘草6g、大棗6g、芍藥18g、生姜9g、膠飴55g
小建中湯取飴糖配桂枝辛甘化陽，芍藥配甘草酸甘化陰。
六藥合用，溫中補虛緩急之中，蘊有柔肝理脾，益陰和陽之意，用之可使中氣強健，陰入陽，陽入陰，陰陽復(fù)合，二氣融合，陰陽氣血生化有源。
小建中湯有引陽入陰，引陰入陽之意。
引陽入陰就是桂枝湯倍芍藥之意，取芍藥能夠引陽藥入于陰之功用。
這里需要注意方中姜棗配伍比例??！
方中生姜：大棗=3:2，不是1:1。
若生姜：大棗=1:1，則是調(diào)和肝脾的作用。
因為桂枝湯的作用偏于向外發(fā)散，所以生姜的用量應(yīng)當(dāng)大于大棗。
臨床或者生活中，
感受外邪的時候使用生姜大棗紅糖水，生姜的用量一定要大才能起到發(fā)散以祛邪外出的作用。
若只是調(diào)補脾胃而沒有外感的癥狀，可以用生姜：大棗=1:1，平日代茶飲，對脾胃不和的癥狀可有緩解的作用，
飴糖較難獲得，應(yīng)當(dāng)怎么解決？
可以用高粱飴替代，也可以視其功效而替代。
飴糖甘溫，起到溫補脾胃的作用，可尋李東垣補土派，善用參術(shù)芪調(diào)補；所以有學(xué)者認(rèn)為可以用人參（或黨參）、白術(shù)、黃芪來替代飴糖，甘溫補中。
還可以用大量的麥芽+大棗替代飴糖。
No.3
病案舉隅
醫(yī)案1——劉渡舟先生醫(yī)案
患者，女，38歲。
癥狀：產(chǎn)后失血過多，又加天氣嚴(yán)寒，而腹中疼痛，痛時自覺肚皮向里抽動。此時，必須用熱物溫暖，方能緩解。脈弦細，舌淡嫩，苔薄。
辨證：血虛而不養(yǎng)肝，肝急而刑脾，脾主腹，是以拘急疼痛，而遇寒更甚。
處方：
桂枝10g | 白芍30g | 炙甘草6g |
生姜9g | 大棗7枚 | 當(dāng)歸10g |
飴糖40g | ||
3劑，水煎服，日1劑溫服 | ||
此方3劑，而腹痛不發(fā)。轉(zhuǎn)方用雙和飲氣血雙補收功。
按：本案為典型的虛寒腹痛，由血虛不能養(yǎng)肝，肝急刑脾所致，以腹中急痛，喜溫喜按，脈弦而細為特征。小建中湯在補益脾胃之中兼能平肝膽之氣，又能緩解筋脈之拘急，用于本案正中其機。據(jù)劉老經(jīng)驗，治療脾氣虛弱，肝膽氣急腹痛，可先服小建中湯，然后在用小柴胡湯去黃芩加芍藥，效果更佳。
病案2
患者，女，17歲
癥狀：面色淡黃心悸，月經(jīng)量少色淡，40余天來潮1次，經(jīng)行腹痛綿綿。四肢酸痛，手足煩熱，咽喉干燥，精神萎靡，食欲不振，形體消瘦，四肢乏力，呼吸氣弱，大便稀，小便清長，脈弱無力，舌質(zhì)淡紅無苔。
辨證：脾土虛弱，生化無權(quán)，以致血虛虧損。
治法：補中強脾，脾旺則生血。
方劑：小建中湯加減
處方：
桂枝6g | 白芍18g | 炙甘草12g |
生姜3片 | 大棗15枚 | 飴糖45g |
3劑，水煎服，日1劑溫服 | ||
服2劑，諸癥痊愈。
按：脾虛不運，精微不化氣血，氣血虧少，則月經(jīng)后期，量少，色淡。用小建中湯甘溫益氣，酸甘化陰，補胃健脾。待后天化源充盛，則月經(jīng)自調(diào)。
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