傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，文氏現(xiàn)象的阻滯部位一般在房室結(jié)，然而通過(guò)閱讀2009年《Europace》以及2018年《J Cardiovasc Electrophysiol》的兩篇文獻(xiàn)，就像世界杯的冷門(mén)一樣，顛覆了我們?cè)鹊膫鹘y(tǒng)認(rèn)識(shí)。
一、病例展示
Case 1：患者是一位65歲老年男性，無(wú)明顯誘因反復(fù)發(fā)作暈厥就診，入院前患者否認(rèn)服用任何抗心律失常藥物，無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病，心臟彩超提示無(wú)室壁運(yùn)動(dòng)異常，射血分?jǐn)?shù)65%，心電圖以及電生理檢查如圖1所示。
圖1：患者體表心電圖及希氏束電圖
Case 2:患者是一位82歲的女性，因反復(fù)暈厥就診，既往高血壓病史10年，先口服CCB類(lèi)降壓藥物，胸片示輕度心臟增大，超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)明顯室壁運(yùn)動(dòng)障礙，射血分?jǐn)?shù)正常，患者入院當(dāng)天心電圖為2:1房室傳導(dǎo)阻滯，次日行心電圖發(fā)生變化，具體心電圖表現(xiàn)及電生理檢查如下圖所示
圖2：患者次日查心電圖及電生理檢查
正確答案：B、C
二、病例分析
病例1中圖1前6個(gè)導(dǎo)聯(lián)為體表心電圖導(dǎo)聯(lián)，最后一個(gè)導(dǎo)聯(lián)為希氏束電圖，由圖1可見(jiàn)體表心電圖中PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波脫落，呈文氏現(xiàn)象，心內(nèi)電圖提示正常的A-H間期70ms，逐漸延長(zhǎng)的H-H’間期（圖1中紅色直線(xiàn)所示），直至一個(gè)H波脫落，呈文氏現(xiàn)象，考慮希氏束內(nèi)阻滯。由于希氏束多走形于左側(cè)室間隔而不是右側(cè)，受其解剖分布影響，右束支阻滯比左束支阻滯更為常見(jiàn)，結(jié)合H’-V間期延長(zhǎng)至85ms，說(shuō)明雙側(cè)束支均有不同程度阻滯。
病例2中圖2前3個(gè)導(dǎo)聯(lián)為體表心電圖導(dǎo)聯(lián)，后5個(gè)導(dǎo)聯(lián)為心內(nèi)電圖，由圖2可知患者入院時(shí)為2:1房室阻滯，次日患者心電圖為二度1型房室阻滯伴完全性右束支，心內(nèi)電圖示H-H’間期逐漸延長(zhǎng)（40ms-150ms-240ms），直至H’電位不能跟隨H電位，希氏束電圖呈文氏傳導(dǎo)，提示阻滯部位在希氏束內(nèi)。
三、討論
體表心電圖中的PR間期代表房室傳導(dǎo)的總時(shí)間，通過(guò)PR間期不能區(qū)分房室結(jié)與希浦系統(tǒng)各自的傳導(dǎo)時(shí)間，PR間期延長(zhǎng)時(shí)也不能確定傳導(dǎo)延緩發(fā)生的具體部位，而希氏束電圖能記錄到希氏束電位，因而可顯示出激動(dòng)從心房到心室傳導(dǎo)全過(guò)程中經(jīng)房室結(jié)和希氏束浦肯野纖維系統(tǒng)各自應(yīng)用的時(shí)間，分別用AH和HV間期值代表，延長(zhǎng)時(shí)分別為房室結(jié)阻滯及希浦系統(tǒng)阻滯，而這兩個(gè)部位的阻滯又可分為一度、二度、三度房室阻滯。
圖3：心臟的傳到系統(tǒng)及對(duì)應(yīng)傳導(dǎo)速度；HRA：高位右房；HBE：希氏束電圖；PA間期：從P波起始至低位右房的時(shí)間，正常值為30～50ms；AH間期：代表低位右房激動(dòng)經(jīng)過(guò)房室結(jié)，最終達(dá)到希氏束的傳導(dǎo)時(shí)間，正常的AH間期為40～100ms；HV間期：是以最早希氏束電位起始到心室V波的最早激動(dòng)點(diǎn)之間的距離，正常HV間期為35～55ms。
希氏束電圖中希氏束除極波被稱(chēng)為H波，H波呈一個(gè)快速的雙向或三向波，時(shí)限15～25ms，位于心房與心室波之間。1970年Narula等首先將希氏束內(nèi)阻滯現(xiàn)象稱(chēng)為分裂的希氏束電位，H波可見(jiàn)近端與遠(yuǎn)端的電位分別標(biāo)記為H1與H2。傳統(tǒng)認(rèn)為二度1型房室阻滯的阻滯部位多位于房室結(jié)，一般受迷走神經(jīng)影響較大，若無(wú)癥狀可不予起搏治療，并且多認(rèn)為希氏束及浦肯野纖維屬于快速傳導(dǎo)纖維，不會(huì)出現(xiàn)文氏現(xiàn)象，但是本兩例患者均為二度1型房室阻滯，心內(nèi)電圖提示阻滯部位在希氏束內(nèi)。
總結(jié)
（1）并非只有房室結(jié)可以發(fā)生文氏現(xiàn)象，希氏束內(nèi)也可以出現(xiàn)文氏現(xiàn)象。
（2）在有癥狀（暈厥）的二度1型房室阻滯合并束支阻滯的老年患者中，要考慮到希氏束內(nèi)阻滯可能性。
參考文獻(xiàn)
Lee Y S, Kim S Y, Kim K S, et al. Intra-His bundle block in second-degree Mobitz I atrioventricular block with right bundle branch block.[J]. Europace, 2009, 11(9):1251-1252.
Mohanan K N, Namboodiri N, Kevadiya H, et al. An interesting case of intra-Hisian Wenkebach with left bundle branch block.[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2018.
Narula O S. Longitudinal dissociation in the His bundle. Bundle branch block due to asynchronous conduction within the His bundle in man[J]. Circulation, 1977, 56(6):996-1006.
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