由浙江綠城心血管病醫(yī)院主辦的“第十四屆心臟節(jié)律管理新進(jìn)展研討會(huì)”4月15~16日在杭州圓滿召開,會(huì)議聚焦生理性起搏、左心耳封堵、ICD領(lǐng)域的皮下ICD的植入及新算法、CRT領(lǐng)域的四極導(dǎo)線應(yīng)用、無(wú)導(dǎo)線起搏、心肌收縮調(diào)節(jié)器(CCM)等心律失常治療領(lǐng)域熱點(diǎn)話題。醫(yī)聲網(wǎng)將陸續(xù)推送由大會(huì)主席沈法榮教授主編、眾多與會(huì)專家撰稿的《第十四屆心臟節(jié)律管理新進(jìn)展研討會(huì)》??恼拢c廣大同道共享會(huì)議精彩學(xué)術(shù)內(nèi)容。
本期精彩文章:間隔慢旁道的電生理特征與消融
作者:朱文青
朱文青,主任醫(yī)師,教授,1985年畢業(yè)于蘇州醫(yī)學(xué)院。1991年畢業(yè)于原上海醫(yī)科大學(xué)研究生院并獲心血管專業(yè)碩士學(xué)位。2000年在美國(guó)Robert Wood Johnson University 醫(yī)院心臟科進(jìn)修?,F(xiàn)為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師;碩士生導(dǎo)師;上海市心血管病研究所起搏與電生理組負(fù)責(zé)人。
最擅長(zhǎng)于經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療各種類型的快速性心律失常(如室上性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速及頻發(fā)性室性早搏等)和安裝各種類型的起搏器治療緩慢性心律失常,主治病例數(shù)近2000例,并在國(guó)內(nèi)處于領(lǐng)先地位,是國(guó)內(nèi)能夠掌握心臟三維標(biāo)測(cè)治療心律失常的少數(shù)專家之一。
在臨床上主要從事心律失常,高血壓病,心力衰竭,冠心病以及各種類型心肌病等疾病的診療和科研工作,尤其是疑難的心血管病。對(duì)心血管病藥物的臨床藥理頗有研究。
PJRT (Permanent junctional reciprocating tachycardia)是指反復(fù)性無(wú)休止性交界性心動(dòng)過(guò)速,其實(shí)是一種誤稱,描述性稱呼。PAVRT( Permanent atrioventricular reentry tachycardia )是持續(xù)性房室折返性心動(dòng)過(guò)速目前真正準(zhǔn)確的術(shù)語(yǔ),是激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)前傳而經(jīng)具有遞減性傳導(dǎo)特性的特殊慢旁路逆?zhèn)鞫纬烧鄯淡h(huán)路的一種心動(dòng)過(guò)速,但PJRT已廣泛出現(xiàn)在文獻(xiàn)之中,因此人們根據(jù)心動(dòng)過(guò)速的臨床特點(diǎn)和心電圖特殊表現(xiàn),仍然把這種反復(fù)無(wú)休止性心動(dòng)過(guò)速稱之PJRT。
多見(jiàn)于兒童及年輕人,甚至可以從胎兒期開始,可發(fā)生于任何年齡患者 。
表現(xiàn)為無(wú)休止性,通常是無(wú)休止性或幾乎無(wú)休止的室上性心動(dòng)過(guò)速。也可以短暫恢復(fù)竇性心律,僅持續(xù)數(shù)跳后,再次發(fā)作,常由增快了竇性心律或較晚的房早誘發(fā)?;寂R床癥狀輕重不一,部分因心悸就診,也由心力衰竭為首發(fā)表現(xiàn),心力衰竭的原因是由于長(zhǎng)期的快速心室率引發(fā)心動(dòng)過(guò)速性心肌病所致,當(dāng)心動(dòng)過(guò)速控制后,心臟功能多可完全恢復(fù)正常。心動(dòng)過(guò)速呈頑固性發(fā)作,藥物常難以控制。
⑴下壁導(dǎo)聯(lián)P 波倒置:Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)倒置且常增寬,提示“從低到高”的心房激動(dòng)順序。⑵長(zhǎng)RP:RP 間期長(zhǎng)于正常的PR 間期,這與典型的順向型AVRT 恰恰相反。⑶當(dāng)折返環(huán)的逆?zhèn)髦Оl(fā)生傳導(dǎo)阻滯時(shí)(心電圖上無(wú)逆P),心動(dòng)過(guò)速可停止,但盡管逆?zhèn)髦?duì)迷走神經(jīng)刺激、β 受體阻滯劑和鈣拮抗劑都很敏感,PJRT 對(duì)藥物的治療反應(yīng)仍較差。⑷易誘發(fā):典型PJRT 常能被期外刺激誘發(fā),也常在一次竇性心搏后發(fā)生,而不需早搏誘發(fā)。⑸心動(dòng)過(guò)速頻率不固定:自主神經(jīng)張力變化或體力活動(dòng)時(shí),心動(dòng)過(guò)速的頻率可反應(yīng)性增加(100~200bpm);而頻率的變化是PR 和RP 間期調(diào)整的結(jié)果。
?、怕缘赖膶?shí)質(zhì)是由房室旁路參與的心動(dòng)過(guò)速;
?、坡缘朗蔷哂羞f減傳導(dǎo)特性的隱匿性慢旁路參與的心動(dòng)過(guò)速;
?、桥月肺恢贸N挥诤箝g隔區(qū),此外,還可以存在于右側(cè)游離壁、前間隔或左側(cè)壁;
?、嚷缘腊l(fā)生心動(dòng)過(guò)速時(shí)其前傳經(jīng)房室結(jié),逆?zhèn)鹘?jīng)隱匿性慢旁路,兩者均具有傳導(dǎo)速度相對(duì)較慢和遞減傳導(dǎo)的特點(diǎn),心動(dòng)過(guò)速的可激動(dòng)間隙較寬,因而,常表現(xiàn)為反復(fù)性無(wú)休止性發(fā)作,并可引起心動(dòng)過(guò)速性心肌病。
?、甭缘赖碾娚硖攸c(diǎn):
?、鸥]律:心內(nèi)電生理檢查顯示各間期均正常;
?、菩氖襍1S1刺激:逆?zhèn)餍姆考?dòng)順序非向心性,最早心房激動(dòng)點(diǎn)常位于后間隔區(qū)域,或者其他地方;
?、切氖襍1S2 程序刺激:可見(jiàn)該“旁路”具有緩慢傳導(dǎo)和遞減傳導(dǎo)的特性,與普通旁路的“全和無(wú)”特性不同;
⑷易誘發(fā):較低頻率的心室刺激逆?zhèn)骷?dòng)順序與心動(dòng)過(guò)速時(shí)逆?zhèn)黜樞蛳嗤?,并可能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作;
?、尚膭?dòng)過(guò)速時(shí)室房傳導(dǎo)時(shí)間VA>AV間期;
?、市姆?、心室刺激均可拖帶或終止該心動(dòng)過(guò)速;
?、讼佘盏茸钄喾渴医Y(jié)的藥物可阻斷慢旁路。
?、猜缘赖脑\斷標(biāo)準(zhǔn):
迄今為止,有關(guān)慢旁道的診斷尚無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為以下幾點(diǎn)可作為參考:
?、乓话阏J(rèn)為距離旁道很近的電極導(dǎo)管記錄到的心房與心室電位之間間期大約40ms。順向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí),在成功消融靶點(diǎn)記錄到的VA間期常為70-90ms,超過(guò)此值時(shí),VA間期甚至超過(guò)110ms時(shí),則認(rèn)為旁道傳導(dǎo)速度延緩而診斷為慢傳導(dǎo)旁道,臨床慢旁道多見(jiàn)于先天性,射頻消融損傷性,少數(shù)見(jiàn)于抗心律失常藥物性;
?、七f減傳導(dǎo):心室遞增性起搏時(shí),VA逆?zhèn)骺沙霈F(xiàn)VA文氏或2:1遞域性逆?zhèn)鳎?/span>
?、茿TP等減慢傳導(dǎo)的藥物可阻斷其傳導(dǎo);
?、刃膭?dòng)過(guò)速幾乎為持續(xù)性:反復(fù)發(fā)作的室上性心動(dòng)過(guò)速,且藥物難以奏效;
?、砂l(fā)作時(shí)表現(xiàn)為長(zhǎng)VA間期,VA>AV。下壁導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)向。
⑴不典型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)有
?、俜渴医Y(jié)前傳或室房傳導(dǎo)有跳躍現(xiàn)象;
?、谛膭?dòng)過(guò)速折返在房室結(jié)內(nèi),心房、心室不參與折返環(huán);
③F-S型AVNRT;
?、苄氖掖碳ひ渍T發(fā);
?、菪膭?dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)VA>AV;
?、轘-S型AVNRT;
?、咝膭?dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)VA<AV,但VA>120ms。
⑵后間隔旁道的特點(diǎn)
?、俜克兕l率一般為150-220次/分;
?、谛姆考?dòng)順序與竇性心律不同,P’波AVR正向,II、III、AVF負(fù)向,V5、V6的P波負(fù)向;
?、跘V間期的長(zhǎng)短與心動(dòng)過(guò)速的頻率有關(guān),A波可在VV間期的任何位置;
?、苄膭?dòng)過(guò)速起源于心房,房室結(jié)不參與。房室傳導(dǎo)可改變1:1關(guān)系。
?、攀曳總鲗?dǎo)特征
無(wú)遞減傳導(dǎo),強(qiáng)烈提示旁道;有遞減傳導(dǎo),不能排外慢旁道
?、菩姆壳皞骰蛐氖夷?zhèn)鞒炭卮碳?/span>
跳躍并誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速 AVNRT可能性大;而在竇律情況下,以與心動(dòng)過(guò)速心房同頻率起搏心房,AV間期與心動(dòng)過(guò)速發(fā)作不同,AVNRT可能性大。
?、切膭?dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)VA與AV的時(shí)間關(guān)系
?、偃绻鸙A≤AV則診斷的可能性為 AVRT> AT> AVNRT(SS);②當(dāng)VA>AV時(shí)則診斷的可能性順序?yàn)?AT>AVRT(S)>AVNRT(FS)。
?、刃膭?dòng)過(guò)速時(shí)心房與心室激動(dòng)的時(shí)間關(guān)系
①當(dāng)VA間期<50ms時(shí)可以 排除AVRT;②在心動(dòng)過(guò)速時(shí),心房與心室呈文氏傳導(dǎo)可以排除AVRT
?、尚膭?dòng)過(guò)速時(shí)股靜脈快速注射ATP
?、凫o脈注射ATP后,房性激動(dòng)頻率不變,室性頻率減少(改變1:1關(guān)系)則診斷為 房性心動(dòng)過(guò)速;②如果終止所有心動(dòng)過(guò)速,則診斷可能為 房速、AVNRT、AVRT。
⑹右室心尖刺激VA間期(VAa)與基底部同頻率刺激VA間期(VAb)之差(VA△)可以作為診斷的參考VA△=VAa-VAb 如果VA△<0時(shí)則排除間隔旁道;相反當(dāng)VA△>10ms時(shí)則考慮間隔旁道的診斷。必須注意的是刺激部位遠(yuǎn)離旁道會(huì)有假陰性。
⑺希氏束旁刺激
刺激方法:較高電壓刺激希氏束旁同時(shí)奪獲心室肌和希氏束,然后漸降電壓只奪獲心室肌,不奪獲希氏束。此時(shí)觀察希氏束旁刺激不奪獲希氏束時(shí)以下指標(biāo)的變化。①心房激動(dòng)順序;②S-A間期;③H-A間期。
結(jié)果判斷:①心房激動(dòng)順序、S-A間期不變,為房室旁路;②心房激動(dòng)順序不變、S-A間期延長(zhǎng)、H-A間期不變則診斷房室結(jié)雙徑路;③起搏激動(dòng)順序不同則既有旁路也有房室結(jié)逆?zhèn)鳌?/span>
在診斷明確后,需要進(jìn)行射頻消融時(shí)采用的策略為⑴尋找最早心房逆?zhèn)骷?dòng)部位消融,其標(biāo)測(cè)的特點(diǎn):不求VA融合,只求靠近;⑵大頭導(dǎo)管局部電圖A波較參照點(diǎn)提前15ms以上可作為試放電的消融靶點(diǎn)⑶最好能在心房波前見(jiàn)到與其相連的旁道電位消融,可能性小。
國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道有效靶點(diǎn)的室房傳導(dǎo)時(shí)間(VA間期)133.6±21.1ms內(nèi)消融成功可能性大。
試放電每次放電5秒,無(wú)效則另標(biāo)靶點(diǎn),放電有效后繼續(xù)鞏固捎融60至120秒。
慢旁道的消融終點(diǎn):(1)旁路電位消失;(2)心動(dòng)過(guò)速終止;(3)旁路逆?zhèn)鞴δ軉适В?4)消融30分鐘后心動(dòng)過(guò)速不再自發(fā),或經(jīng)程序刺激不能誘發(fā)。(室房分離)或室房經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)鳌?nbsp;
慢間隔旁道是具有慢傳導(dǎo)特性的隱匿性旁道且由后間隔部位的慢傳導(dǎo)旁路參與的AVRT 稱之。此外,慢旁道可分布于瓣環(huán)的任何位置。
?、逼潆娚硖攸c(diǎn)是旁道只有較慢的逆?zhèn)鳎夷鎮(zhèn)饔羞f減性。
?、残枰c其鑒別的有⑴快-慢型AVNRT;⑵間隔部位房速。
⒊標(biāo)測(cè)與消融:以最早逆?zhèn)餍姆考?dòng)點(diǎn)為靶點(diǎn),但求最早,不求融合。
⒋成功標(biāo)準(zhǔn):旁道傳導(dǎo)證據(jù)消失。
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