室上性心動(dòng)過速（SVT）是我們臨床工作經(jīng)常面對(duì)的心律失常，表現(xiàn)為窄QRS波群心動(dòng)過速，但合并出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯也會(huì)表現(xiàn)為寬QRS波群心動(dòng)過速，它主要指房速（AT）、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）以及房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）。射頻消融能根治這類心律失常，但在消融之前，明確診斷是必須的。鑒別室上速的方法有多種多樣，但并沒有一個(gè)實(shí)用性與準(zhǔn)確性很好方法，往往需聯(lián)合多種手段進(jìn)行，抽絲拔繭，作出最終診斷。下面就如何對(duì)室上性心動(dòng)過速進(jìn)行鑒別與診斷作一簡(jiǎn)要介紹。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
第一步：理解正常心臟激動(dòng)順序以及SVT心動(dòng)過速激動(dòng)順序及心動(dòng)過速所涉及心臟范圍。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
正常竇性沖動(dòng)及心房刺激是傳導(dǎo)至房室結(jié)，然后經(jīng)希氏束、左右束支傳導(dǎo)至心室肌，而逆行心室刺激經(jīng)左或右束支傳導(dǎo)至希氏束、房室結(jié)然后至心房肌，呈現(xiàn)向心性傳導(dǎo)。AT多數(shù)為局灶激動(dòng)，然后經(jīng)房室結(jié)、希氏束、左右束支傳導(dǎo)至心室肌，其心律失常發(fā)作不依賴于房室結(jié)及心室??；AVNRT為折返性心動(dòng)過速，其心動(dòng)過速局限于房室結(jié)，常表現(xiàn)為經(jīng)慢徑前傳、快徑前傳，也可表現(xiàn)快徑前傳、慢徑逆?zhèn)鞯龋淠嫦蛐姆考?dòng)順序表現(xiàn)為從下至上，心律失常發(fā)作不依賴于心室肌；AVRT為大折返性心動(dòng)過速，常表現(xiàn)為經(jīng)房室結(jié)前傳，旁道逆?zhèn)?，心律失常發(fā)作依賴于心房、房室結(jié)、心室肌。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
第二步：回顧臨床資料，將竇性心律的心電圖與發(fā)作時(shí)的心電圖進(jìn)行比較，得出初步的印象。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
年齡、性格以及臨床表現(xiàn)對(duì)SVT判斷有點(diǎn)幫助。一般來說，性格比較敏感的女性AVNRT可能性大一點(diǎn)，而很發(fā)病很年輕AVRT可能性大一點(diǎn)，而老年人AT可能性大一點(diǎn)，但通過這些資料判斷準(zhǔn)確性差。突發(fā)突止是AVNRT與AVRT的特點(diǎn)，但必須強(qiáng)調(diào)的是很多AVNRT與AVRT病患描述為突然發(fā)作，慢慢終止。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
心電圖是我們?cè)\斷SVT非常重要的一環(huán)，我們特別要強(qiáng)調(diào)的是必須要將發(fā)作時(shí)的心電圖與竇性心律心電圖進(jìn)行對(duì)照。心電圖如果出現(xiàn)AV分離，即P波多于QRS波，基本上就排除了AVRT，AT可能性較大；如有明顯的預(yù)激波，則考慮AVRT；另外非常重要的是盡可能明確心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的逆行P波（必要時(shí)可改變心電圖走紙速度與增益）。如果RP間期大于70ms,則AVRT可能性較大；發(fā)作時(shí)II、III、aVF S波加深，V1導(dǎo)聯(lián)假r波，則AVNRT可能性較大。但心電圖并不能完全診斷SVT，最終明確需進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
第三步：心內(nèi)電生理檢查，通過抽絲拔繭，最終明確室上速。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
在進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查前，必須了解各種刺激方案、刺激部位以及心動(dòng)過速對(duì)刺激的反應(yīng)，才能理解各種鑒別方案；在使用每一種鑒別方案時(shí)，必須了解其機(jī)制以及存在的優(yōu)缺點(diǎn)。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
首先我們先行常規(guī)電生理檢查，能夠明確絕大多數(shù)SVT。對(duì)于絕大多數(shù)旁道，其電生理特性為全或無傳導(dǎo)；對(duì)于房室結(jié)雙徑路，其電生理特性為跳躍式傳導(dǎo)，部分情況下需異丙腎上腺素激發(fā)下顯現(xiàn)，但我們必須有一個(gè)概念，少部分房室結(jié)雙徑路和房室旁道并不參與心動(dòng)過速，而只是一個(gè)旁觀者。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
一般情況下，常規(guī)進(jìn)行逆行心室刺激，如果S1S1400msVA呈現(xiàn)非1：1傳導(dǎo)，則旁道存在的可能性較小；如果S1S1400ms呈現(xiàn)1:1傳導(dǎo)，同時(shí)觀察CS 近端至遠(yuǎn)端A波激動(dòng)順序，則行S1S1300ms刺激，如果仍呈1：1傳導(dǎo)，隨后進(jìn)行心室程序刺激,觀察呈現(xiàn)全或無還是存在跳躍現(xiàn)象并進(jìn)行誘發(fā)；然后進(jìn)行心房程序刺激，了解有無前傳雙徑并進(jìn)行誘發(fā)，必要時(shí)在異丙腎上腺素激發(fā)下進(jìn)行，如出現(xiàn)跳躍、折返并誘發(fā)出心動(dòng)過速，則考慮診斷為AVNRT。同進(jìn)觀察發(fā)作時(shí)心房激動(dòng)順序，如果呈現(xiàn)從高到低順序，則考慮AT;因?yàn)锳VNRT最早激動(dòng)點(diǎn)在希氏束、冠狀竇口，AVNRT最早激動(dòng)點(diǎn)在瓣環(huán)心房側(cè)。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
第二步，對(duì)于常規(guī)電生理檢查不能明確診斷的SVT，我們就需要進(jìn)行各種鑒別方案，但鑒別之前首先放置希氏束電極，可以是消融電極，也可是標(biāo)測(cè)電極，放置希氏束電極必須了解兩個(gè)問題：希氏束電極H波記錄以及SVT發(fā)作時(shí)如何判斷H波。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
對(duì)于SVT來說，最難鑒別是不典型AVNRT、間隔部旁道以及竇口和間隔部房速。目前主要有幾種方案。第一種方案是JACKMAN實(shí)驗(yàn)室提出，在希氏束不應(yīng)期發(fā)放一個(gè)心室刺激（晚發(fā)RS2），如果H波不提前，但能提前Ａ波，并且心動(dòng)激動(dòng)順序相同，考慮AVRT；如果心房激動(dòng)順序不同，則存在旁道，但是旁觀者。不能提前A波，考慮AVNRT和AT，然后在希氏束離開不應(yīng)期后發(fā)放一個(gè)心室刺激（早發(fā)RS2）,如果能提前H波，同時(shí)心房A波提前且心房激動(dòng)順序相同，則考慮AVNRT；如果H波提前而A波不提前，則考慮AT，但此方案最大問題是H波辨認(rèn)，因?yàn)槿绻]律記錄的H波較小，在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)不易辨認(rèn)。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
第二種方案是給予ATP注射，阻斷房室結(jié)，如果阻斷房室結(jié)后心動(dòng)過速仍存在或最后心動(dòng)過速終止于A波，則診斷為房速，但此方案敏感性太差。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
第三種方案是心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)心室起搏，很多鑒別方案都是基于心室起搏。心室起搏存在最大問題是心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)心室起搏并不能拖帶心動(dòng)過速而是直接終止心動(dòng)過速導(dǎo)致無法分析。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
第一種是方案竇律下進(jìn)行心室不同部位起搏，比較右室基底部起搏與心尖部起搏VA間期，當(dāng)存在旁道時(shí)，因基底部離瓣環(huán)較進(jìn)，離旁道心室插入點(diǎn)較心尖部近，故VA間期短；而AVNRT和AT時(shí)，其逆?zhèn)鹘?jīng)希浦系統(tǒng)、右束支、希氏束、房室結(jié)，而心尖部心室激動(dòng)較基底部心室激動(dòng)較快傳導(dǎo)至右束支，故VA間期延長(zhǎng)。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
第二種是以小于心動(dòng)過速周長(zhǎng)進(jìn)行心室起搏，停止起搏在心動(dòng)過速繼續(xù)前出現(xiàn)V-A-V反應(yīng)，考慮AVRT和AVNRT，如查出現(xiàn)V-A-A-V反應(yīng)，考慮AT，但存在問題是要能鑒別偽V-A-A-V反應(yīng)。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
第三種是進(jìn)行心室拖帶，如果拖帶后回歸周期（PPI）與心動(dòng)過速周長(zhǎng)（TCL）差值大于 115ms,則考慮AVNRT，小于115ms,則考慮AVRT，這是因?yàn)樾氖沂茿VRT折返環(huán)路之一，而對(duì)AVNRT來說，心室遠(yuǎn)離折返環(huán)路，其回歸周期長(zhǎng)于AVRT，其缺點(diǎn)是拖帶成功可能性并不是太高。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
第四種是進(jìn)行心室起搏，比較心室起搏VA間期和心動(dòng)過速VA間期，如差值小于85ms則考慮AVRT，大于85ms則考慮AVNRT，這是因?yàn)锳VRT不管是心室起搏還是心動(dòng)過速發(fā)作，其激動(dòng)均是心室激動(dòng)后經(jīng)旁道傳導(dǎo)至心房，而AVNRT則不同，心室起搏時(shí)心室激動(dòng)經(jīng)左、右束支傳導(dǎo)至希氏束、房室結(jié)然后至心房，而心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)心房、心室同時(shí)激動(dòng)。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
同樣地，我們也可在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)在不同心房部位（高右房、冠狀竇口）以短于心動(dòng)過速周長(zhǎng)20ms進(jìn)行起搏，起搏終止后不同部位第一個(gè)VA間期差值大于14ms則考慮AT，小于14ms則考慮AVNRT和AVRT，缺點(diǎn)也是同樣可能終止心動(dòng)過速。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
第四種方案是進(jìn)行旁希氏束起搏，將希氏束近端電極用于記錄希氏束電圖，遠(yuǎn)端電極用于起搏，當(dāng)希氏束失奪獲時(shí)SA間期不變考慮AVRT，SA間期延長(zhǎng)考慮AVNRT和AT。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
最后我們要能敏銳觀察心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的一些電生理特征。A-A間期繼之于H-H 間期，考慮AVNRT；V-V間期繼之于A—A間期考慮AT；SVT發(fā)作時(shí)VA出現(xiàn)分離或不固定考慮AT，但不能排除AVNRT；出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯，VA間期延長(zhǎng)30ms考慮同側(cè)游離壁旁道；心室起搏誘發(fā)SVT則房速的可能性較小；心動(dòng)過速自發(fā)終止于A波，則排除AT。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
總之，利用上述手段，我們可能診斷絕大多數(shù)SVT，但是當(dāng)合并多種SVT時(shí)，我們采取階梯法，確定一種，消融一種；消融一種成功后繼續(xù)進(jìn)行電生理檢查，最終明確所有SVT診斷。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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