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病例資料

患者為 34 歲女性，因懷疑小腸梗阻和心電圖異常前往醫(yī)院就診。初始時(shí)患者因進(jìn)行性腹部疼痛、惡性嘔吐在當(dāng)?shù)剞r(nóng)村醫(yī)院就診。 17 年前該患者曾因車禍造成下肢截癱和結(jié)腸造瘺。

查體心率 99 次 / 分，血壓為 124/84 mmHg，血氧飽和度為 96 %，體溫為 36.8°C，腸鳴音減弱伴腹脹。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血紅蛋白升高，為 13.4 g/dL，白細(xì)胞為 14400 / mm3，肌酐為 0.48 mg/dL，血鈉為 135 mmol/L，血鉀為 3.7 mmol/L，二氧化碳為 28 mmol/L。氯為 94 mmol/L，陰離子間隙為 13，鈣為 10.3 mg/dL；鎂為 1.9 mg/dL；淀粉酶為 48 IU/L。

入院后 3 小時(shí)心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速、J 波巨大、ST 段抬高（圖 1）。腹部 CT 掃描考慮小腸梗阻伴為擴(kuò)張（圖 2）?；颊呔芙^鼻飼養(yǎng)，通過(guò)靜脈輸液和止嘔。

圖 1 剛?cè)朐簳r(shí) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖

入院后 3 小時(shí)心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速伴 II，III，AVF，V4-V6 導(dǎo)聯(lián) J 波明顯，ST 段輕度抬高（上）。第二幅心電圖為 12 小時(shí)后復(fù)查，提示竇性心動(dòng)過(guò)速，巨大 J 波和 II，III，AVF，V4-V6 導(dǎo)聯(lián) ST 段明顯抬高。

圖 2 入院腹部和盆腔 CT 提示胃（白色星號(hào)）明顯擴(kuò)張伴積液以及擴(kuò)張的小腸襻（白色箭頭）

患者腹脹進(jìn)一步加重且伴隨心電圖異常，隨后轉(zhuǎn)院。外科會(huì)診考慮非機(jī)械性腸梗阻，建議保守治療?；颊咴俅尉芙^鼻飼，轉(zhuǎn)院后復(fù)查心電圖提示巨大 J 波和明顯下側(cè) ST 段抬高（圖 1，下）。血清肌鈣蛋白 I 未測(cè)及（<0.012 ng/ml）。超聲心動(dòng)圖提示心臟高動(dòng)力，射血分?jǐn)?shù)為 65%～70%，無(wú)心包積液。CTA 提示冠脈未見(jiàn)異常，且無(wú)肺動(dòng)脈栓塞。

保守治療后患者癥狀緩解，胃腸動(dòng)力恢復(fù)正常，復(fù)查 ECG 提示 J 波和 ST 段抬高完全消失（圖 3）。

圖 3：腸梗阻緩解后復(fù)查 ECG 可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速緩解、J 波和 ST 段抬高恢復(fù)正常

討論

該年輕女性患者心電圖一系列改變說(shuō)明 J 波進(jìn)行擴(kuò)大和下側(cè)壁 ST 段抬高進(jìn)行性明顯與腸梗阻及消化道擴(kuò)張密切相關(guān)。第二次復(fù)查 ECG 類似回旋支或者右冠狀動(dòng)脈阻塞引起的下側(cè)心肌梗死。但是腸梗阻緩解后 ECG 迅速恢復(fù)正常。

在這個(gè)過(guò)程中電解質(zhì)和體溫評(píng)估均正常，且患者無(wú)心肌梗死、takotsubo 心肌病、心包炎、brugada 綜合征或者其他與 ST 段抬高相關(guān)的疾病病史。

ECG 中 J 波是 QRS 波后發(fā)生的偏斜，常常與 ST 段抬高相關(guān)，伴隨早期復(fù)極。J 波的起源通常目前仍有爭(zhēng)議，多表示早期復(fù)極或者心室除極。Osborn 波常常發(fā)生在 QRS 復(fù)合波結(jié)束后，在低體溫和高鈣血癥時(shí)可見(jiàn)。Osborn 波并不常常與整段 ST 段抬高相關(guān)。故該病例中，并不能診斷為 Osborn 波。

該患者 ECG 中 JT 段異?？赡苁且环N暫時(shí)電生理現(xiàn)象，可能是暫時(shí)離子通道功能異常，這種模式可能與急性消化道擴(kuò)張相關(guān)。進(jìn)行性 J 波明顯，特別是伴隨下壁 ST 段抬高，這種有趣的心電圖進(jìn)一步解釋了在無(wú)心肌梗死時(shí) ST 段抬高的情況。