子宮肌瘤，是去還是留

□北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師、教授 萬(wàn)希潤(rùn)

沁園春·子宮肌瘤

肌瘤如此招搖，引無(wú)數(shù)女性競(jìng)中招。

幸絕大多數(shù)，無(wú)須治療；平素吃喝，不必剔挑；

明顯癥狀，不孕惡變，才需醫(yī)生放大招。

上面的小詩(shī)，是我之前的一篇戲作，就是有感于如今子宮肌瘤的多發(fā)多見(jiàn)，而人們對(duì)此缺乏正確認(rèn)識(shí)而帶來(lái)的困惑。今天就給大家說(shuō)說(shuō)子宮肌瘤如何來(lái)正確對(duì)待的問(wèn)題。

某日門(mén)診，接診一中年女性，剛一坐下，就掏出一沓外院就診的材料——“大夫，我在我們那兒的中醫(yī)院做B超發(fā)現(xiàn)了一個(gè)2公分的肌瘤，他們讓我做海扶刀。我這種情況嚴(yán)重嗎？吃的方面要注意啥？”

生活中，子宮肌瘤的確多見(jiàn)，但大多數(shù)是不需要治療的。平常的吃喝也不會(huì)影響肌瘤發(fā)生發(fā)展，除非您正在服用激素。那么，哪種情況下需要治療呢？需要治療的肌瘤主要見(jiàn)于3種情況：造成明顯癥狀影響身體健康的、懷疑惡變的和影響生育的。

無(wú)癥狀——不需要治療

先說(shuō)癥狀，大多數(shù)肌瘤是沒(méi)有癥狀的，如果不是因?yàn)轶w檢，特別是超聲檢查，是根本不會(huì)被發(fā)現(xiàn)的。沒(méi)有癥狀的肌瘤，不影響健康和生活，當(dāng)然不需要治療，隨診觀察即可（即所謂期待療法）。

大多數(shù)肌瘤在身體內(nèi)并不興風(fēng)作浪，而且待到絕經(jīng)以后，肌瘤絕大多數(shù)會(huì)逐漸萎縮。兵法云，不戰(zhàn)而屈人之“瘤”，善之善者也。為啥肌瘤會(huì)隨著絕經(jīng)而逐漸萎縮？因?yàn)樽訉m肌瘤是激素依賴性腫瘤，絕經(jīng)后激素水平下降，肌瘤失去了維持存在的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，自然會(huì)日漸萎縮甚至消失。

有癥狀——需要治療

那么具有哪些癥狀的肌瘤需要治療呢？主要有以下這些情況：

1.黏膜下的子宮肌瘤或其他造成宮腔增大、變形的子宮肌瘤，可以造成月經(jīng)量過(guò)多、異常子宮出血，通常這些情況會(huì)造成或輕或重的貧血，需要治療。應(yīng)當(dāng)注意的是，這種情況需要甄別患者的異常出血是否由其他原因引起，例如子宮內(nèi)膜病變、出凝血障礙等，避免誤判誤治。

2.增大的子宮可以造成壓迫癥狀，例如可以壓迫膀胱造成尿頻、壓迫直腸造成便秘等，影響到身心健康，需要予以治療。值得注意的是，過(guò)去曾把子宮大于類(lèi)似孕10～12周作為手術(shù)指征，現(xiàn)在已經(jīng)不單純把子宮大小本身作為治療指征，而是重點(diǎn)根據(jù)是否引起壓迫癥狀來(lái)決定是否予以治療。

3.子宮肌瘤造成痛經(jīng)、腹痛等癥狀也應(yīng)當(dāng)考慮治療，但是這種情況需要注意排除其他原因造成的痛經(jīng)、腹痛，如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等。

4.還有一些比較罕見(jiàn)的癥狀，如漿膜下子宮肌瘤扭轉(zhuǎn)造成的急腹癥、黏膜下子宮肌瘤造成的感染、子宮肌瘤變性造成的腹痛發(fā)燒等，也需要治療。

懷疑惡變——需治療

說(shuō)到變性，就不得不提起子宮肌瘤需要治療的第二類(lèi)指征：懷疑惡變。

首先申明，“變性”不等于“變惡性”，各位在聽(tīng)到大夫說(shuō)“懷疑變性”時(shí)不要馬上如臨大敵心驚肉跳。變性一般是指良性變化，如紅色變性、囊性變、鈣化等，惡性變化則一般稱(chēng)之為“惡變”，而不是“變性”。

子宮肌瘤的變性有很多種，如多見(jiàn)于妊娠期的紅色變性、多見(jiàn)于老年婦女的鈣化、生長(zhǎng)較快的子宮肌瘤常見(jiàn)的囊性變，等等。這些變性，都屬于良性變性，雖然常常會(huì)引起癥狀而需要治療，但并非惡性變化，無(wú)須過(guò)度擔(dān)心。

子宮肌瘤的惡變通常稱(chēng)之為子宮平滑肌瘤肉瘤變，相對(duì)應(yīng)的惡性情況是子宮平滑肌肉瘤。

子宮肌瘤的惡變率是很低的，一般認(rèn)為不超過(guò)1%，廣大肌瘤患者大可不必恐慌，只需定期復(fù)查即可。通常認(rèn)為子宮肌瘤惡變或子宮平滑肌肉瘤的發(fā)生是有一些征兆可以注意的，如子宮肌瘤增長(zhǎng)迅速（并沒(méi)有確切的數(shù)字標(biāo)準(zhǔn)）、癥狀?lèi)夯ń?jīng)量突然增多、不規(guī)則出血、痛經(jīng)加劇、明顯消瘦）、絕經(jīng)后子宮肌瘤明顯增大等。如有以上表現(xiàn)，宜及時(shí)就診，不能排除惡變的，需要及時(shí)治療。

再次強(qiáng)調(diào)，這些表現(xiàn)并沒(méi)有明顯的特異性，患者不必自己嚇唬自己，具體判斷應(yīng)當(dāng)交予專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診，無(wú)須為某項(xiàng)可疑征象而恐慌不已。況且，子宮肌瘤即便惡變，適當(dāng)診治后的預(yù)后也是相當(dāng)好的，并非世界末日。

與妊娠相關(guān)——治療

如果子宮肌瘤可能造成不孕或流產(chǎn)、早產(chǎn)，則需要治療。既往認(rèn)為，子宮肌瘤大于4公分者，宜考慮先手術(shù)剔除肌瘤再妊娠，小于4公分者則可考慮直接嘗試妊娠?，F(xiàn)在則認(rèn)為，肌瘤大小并非決定因素，而是主要看肌瘤位置及其對(duì)宮腔的影響，以及患者有無(wú)不良孕產(chǎn)史。一般來(lái)說(shuō)，子宮肌瘤的位置比大小更能影響妊娠。

通常，黏膜下子宮肌瘤和導(dǎo)致宮腔變形的肌壁間子宮肌瘤，宜考慮行子宮肌瘤剔除手術(shù)后再嘗試妊娠。對(duì)于有不孕或反復(fù)流產(chǎn)，不能排除是肌瘤造成的，在排除其他原因后，可以考慮進(jìn)行子宮肌瘤剔除手術(shù)后再嘗試妊娠。強(qiáng)調(diào)一句，對(duì)于這類(lèi)患者，在手術(shù)前務(wù)必先請(qǐng)生殖內(nèi)分泌醫(yī)生會(huì)診，以排除其他原因造成的不良孕產(chǎn)狀態(tài)，避免徒勞。

治療——3種方法可選

那么，對(duì)于需要治療的子宮肌瘤，如何進(jìn)行治療呢？有3種方法可選。

藥物

使用一些激素相關(guān)性藥物以達(dá)到抑制子宮肌瘤生長(zhǎng)的目的。目前最常用的是促性腺激素激動(dòng)劑，商品名多種多樣。也有使用米非司酮（RU486）等藥物以及使用含活性藥物的避孕環(huán)的（以曼月樂(lè)多見(jiàn)）。不過(guò)，藥物只能短期使用，往往只能起到暫時(shí)的作用。因而，通常藥物只用于暫時(shí)緩解癥狀、縮小肌瘤為進(jìn)一步的手術(shù)治療創(chuàng)造條件，或者用于暫時(shí)不宜手術(shù)的患者以達(dá)到姑息目的，對(duì)于少許臨近絕經(jīng)期且極度抗拒手術(shù)的患者，藥物可以達(dá)到及早進(jìn)入絕經(jīng)狀態(tài)的目的。

介入治療

子宮肌瘤的動(dòng)脈栓塞治療、射頻消融治療、高強(qiáng)度聚焦超聲治療（HIFU，海扶刀）等，方式的選擇根據(jù)患者的自身情況選擇。

手術(shù)治療

分為子宮肌瘤剔除術(shù)和子宮切除術(shù)。子宮肌瘤剔除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于保留器官，主要缺點(diǎn)在于殘留與復(fù)發(fā)；子宮切除術(shù)的主要優(yōu)缺點(diǎn)與之正好相反。具體而言，子宮肌瘤剔除術(shù)后，單一肌瘤的復(fù)發(fā)率大約30%，多發(fā)肌瘤的復(fù)發(fā)率在60%以上，但復(fù)發(fā)患者的再次手術(shù)率一般不高于10%。子宮切除術(shù)后還有一個(gè)顧慮就是卵巢功能的衰退可能提前。

本期專(zhuān)家

萬(wàn)希潤(rùn) 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。主要從事婦科腫瘤專(zhuān)業(yè)，專(zhuān)長(zhǎng)于各類(lèi)婦科良、惡性腫瘤，特別是滋養(yǎng)細(xì)胞疾病（葡萄胎、絨癌等）的診治。先后在國(guó)內(nèi)外雜志發(fā)表論文數(shù)十篇，參與了《林巧稚婦科腫瘤學(xué)》、《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》、《循證醫(yī)學(xué)》、《宋鴻釗滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療學(xué)》等專(zhuān)業(yè)書(shū)籍的編寫(xiě)或翻譯工作，獲院內(nèi)外科研基金3項(xiàng)，《基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床》、《生殖醫(yī)學(xué)》編委，九三學(xué)社北京市醫(yī)療衛(wèi)生委員會(huì)委員，北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)委員會(huì)婦產(chǎn)科專(zhuān)委會(huì)副主任委員，全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)委員。