李雯華 王小婕 張秀清
(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院暨佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院，佛山市 528200)
【摘要】目的 探討微創(chuàng)型舉宮器在婦科良性病變腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 婦科良性病變患者597例，其中子宮肌瘤480例，卵巢內(nèi)膜樣囊腫117例。480例子宮肌瘤患者中，282例行腹腔鏡下子宮肌瘤剔出術(shù)(LM)，198例行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(LTH)。將患者隨機分成試驗組與對照組，兩組患者均接受腹腔鏡手術(shù)治療，對照組術(shù)中使用YSZ-1型舉宮器，試驗組術(shù)中使用微創(chuàng)型舉宮器。比較兩組舉宮器安裝時間、手術(shù)時間、術(shù)中子宮活動度、術(shù)中出血量及術(shù)中并發(fā)癥。結(jié)果 試驗組舉宮器安裝時間少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<>P>0.05)。結(jié)論 微創(chuàng)型舉宮器成本低廉，安裝使用方便，并發(fā)癥少，在臨床上有極高的推廣價值。
【關(guān)鍵詞】舉宮器；子宮肌瘤；卵巢內(nèi)膜樣囊腫；腹腔鏡
婦科腹腔鏡是融現(xiàn)代婦科手術(shù)和內(nèi)鏡診治技術(shù)為一體的微創(chuàng)婦科診治技術(shù)，在婦科的診療中已經(jīng)得到廣泛的開展，并逐漸成為占主導(dǎo)地位的治療方法。目前，除晚期惡性腫瘤外，幾乎所有經(jīng)開腹實施的婦科手術(shù)都能在腹腔鏡下完成[1]。女性內(nèi)生殖器和泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)密切的解剖關(guān)系，及盆腔中滿布復(fù)雜的血管及神經(jīng)組織，使鄰近臟器在婦科腹腔鏡手術(shù)過程中容易損傷。因此需要一些輔助器械充分暴露子宮，減少手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)質(zhì)量，達到更好的治療效果，舉宮器就是其中重要的一類。臨床上常用的舉宮器有多種，理想的舉宮器既要能操縱子宮的擺動，亦要能很好地維持氣腹。為此，我們設(shè)計了微創(chuàng)型舉宮器(專利號：ZL200820lll056.4)來應(yīng)對手術(shù)中的需求。
為驗證微創(chuàng)型舉宮器的臨床使用價值，我科于2014年4月至2015年3月分別使用微創(chuàng)型舉宮器及YSZ-1型舉宮器對480例子宮肌瘤患者分別進行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(LTH)及117例卵巢內(nèi)膜樣囊腫患者進行腹腔鏡探查術(shù)(laparoscopic approach，LA)。
1.1 一般資料 選擇2014年1～12月我科住院擬進行手術(shù)的597例婦科良性病變患者為研究對象，其中子宮肌瘤480例，年齡27～52(44.8±10.5)歲；卵巢內(nèi)膜樣囊腫117例，年齡24～47(34.8±8.7)歲。所有患者均有性生活史，術(shù)前完善各項檢查，排除惡性疾病的可能。根據(jù)年齡、生育要求及患者實際病情等需要，480例子宮肌瘤患者中，282例行腹腔鏡下子宮肌瘤剔出術(shù)(laparoscopic myomectomy，LM)，198例行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(laparoscopic total hysterectomy，LTH)。所有術(shù)式患者隨機分成試驗組與對照組，試驗組術(shù)中使用微創(chuàng)型舉宮器，對照組使用YSZ-1型舉宮器，術(shù)前充分告知舉宮器的類型。兩組患者年齡、子宮大小、肌瘤數(shù)量、囊腫大小比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 主要手術(shù)設(shè)備 Storz高清腹腔鏡系統(tǒng)，美國強生公司超聲刀，英國佳樂公司PK刀，微創(chuàng)型舉宮器。
1.2.2 安裝舉宮器 試驗組使用微創(chuàng)型舉宮器。舉宮器分為大、中、小三種型號。見圖1。前端直徑分別為5 mm、6 mm、7 mm，3種型號，長度分別為60 mm、70 mm、80 mm[2]。其結(jié)構(gòu)包括由鉗頭、鉗身、探針、蛋形指圈構(gòu)成的左葉及右葉。見圖2。所述兩葉鉗身由連接裝置連接，兩蛋形指圈之間對應(yīng)設(shè)有鎖齒牙；探針向內(nèi)彎曲弧度為0.523～0.785，其頂端為半球體；鉗頭為弧形，表面為細條狀齒。見圖3a。探針與鉗頭對應(yīng)的咬合面區(qū)域為方形并突出于其上，表面為細條狀齒。見圖4c。在鉗齒處有一寬1 cm橫行小夾，用于夾持宮頸前唇，類似于宮頸鉗，起到固定作用，可使子宮擺動和旋轉(zhuǎn)[3]。
圖1 舉宮器型號
圖2 舉宮器結(jié)構(gòu)
圖3 探針及鉗頭
圖4探針與鉗頭對應(yīng)的咬合面
根據(jù)宮頸管及宮體大小選擇適合的型號，將舉宮器自陰道擴張器側(cè)方順陰道置入，探針順宮腔形狀置入直到宮腔。若為后位子宮，置入探針后將其旋轉(zhuǎn)180°，使鉗頭位于宮頸前唇上方1 cm處與探針咬合，即可擺動子宮。
對照組使用YSZ-1型舉宮器，安裝方法：將中央導(dǎo)桿放入宮腔，達宮底部位，再旋轉(zhuǎn)宮頸固定器使其進入宮頸管，最后由宮頸固定器尾端放入穹隆杯于陰道內(nèi)，達穹隆處，擰緊固定螺帽，將穹隆杯固定于宮頸固定器上，由助手扶持手柄部分，即可頂起并擺動子宮。
1.2.3 手術(shù)方法 患者取膀胱截石位，氣管插管麻醉后留置導(dǎo)尿管，按術(shù)前分組置入微創(chuàng)型舉宮器或YSZ-1型舉宮器。經(jīng)臍上緣做縱行切口，長10 mm，氣腹針穿刺后快速充氣，氣腹成功后穿入10 mm trocar后入鏡，于麥氏點、反麥氏點及恥骨聯(lián)合上二橫指水平前正中線左側(cè)2 cm處分別穿刺，置入5mm trocar。①行LM者于肌瘤與正常組織交界處注入稀釋的垂體后葉素，擺動舉宮器調(diào)整子宮于適合位置，用單極電刀于肌瘤表面作橫切口直至肌瘤表面，術(shù)者左手持抓鉗鉗夾瘤體，右手持PK刀電凝及剝離肌瘤，助手將子宮組織剝開暴露肌瘤界限，協(xié)助剝離瘤體。創(chuàng)面用1號可吸收縫線連續(xù)鎖邊縫合使?jié){膜面對合，保證創(chuàng)面光滑。②行LTH者，PK刀、超聲刀距子宮體約2 cm電凝、電切左側(cè)輸卵管系膜至峽部、左側(cè)骨盆漏斗韌帶、闊韌帶及左側(cè)圓韌帶，同法處理右側(cè)。剪開膀胱腹膜反折，將膀胱游離至子宮頸外口下2 cm。分離宮旁組織，暴露子宮動脈，切開闊韌帶后葉，電凝雙側(cè)子宮血管，超聲刀電凝切斷雙側(cè)骶韌帶，主韌帶，再下推直腸。松開舉宮器并將之取出，陰道放入陰道套筒后，腹腔鏡下切開陰道穹隆，從陰道取出子宮。PK刀電凝止血，腹腔鏡下1號可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端一層。③因卵巢內(nèi)膜樣囊腫行LA者，先探查整個盆腔，合并盆腔粘連者使用PK刀分離粘連及止血，于囊腫表面稍厚處作一小切口，吸凈囊液后沿切口撕開囊壁，于間隙處分離囊壁與卵巢組織，創(chuàng)面止血。因子宮內(nèi)膜異位癥容易導(dǎo)致盆腔粘連，尤其以雙側(cè)附件及骶韌帶處最受累，故LA術(shù)中需要使用舉宮器擺動子宮以暴露上述解剖，以最大限度分離粘連帶及切除病灶。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染24～48 h，觀察生命體征情況，待病理結(jié)果證實無惡性病變后于術(shù)后3～4 d出院。根據(jù)術(shù)中所見及病情需要，部分卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者術(shù)后使用GnRh-a后續(xù)治療3～6個月。
1.4 觀察指標 記錄術(shù)中舉宮器安裝時間、手術(shù)時間、失血量、術(shù)中及術(shù)后3個月并發(fā)癥。
1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用(均數(shù)±標準差)表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗，以P<>
所有患者手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中未出現(xiàn)大出血等手術(shù)并發(fā)癥，追蹤至術(shù)后3個月未出現(xiàn)輸尿管、膀胱、腸管等鄰近臟器損傷。試驗組不同術(shù)式情況下的舉宮器安裝時間均長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<>P>0.05)。見表1。
表1 三種術(shù)式手術(shù)情況比較
術(shù)式平均安裝時間(min)試驗組對照組手術(shù)時間(min)試驗組對照組術(shù)中出血量(mL)試驗組對照組LM5．7±0．5?3．6±0．388．3±5．686．1±4．523．2±1．324．5±2．4LTH5．9±0．9?3．5±0．6115．±6．7118±7．431．3±2．329．8±1．9LA5．5±0．9?3．3±0．894．9±5．890．4±7．537．6±2．135．9±3．5
與對照組比較，*P<>
3.1 常用舉宮器的特點及不足 舉宮棒：結(jié)構(gòu)簡單，缺乏將舉宮器固定在子宮上的設(shè)計，故子宮的擺動方向僅限于前后、左右及上方，無法完成向陰道口方向拖動子宮的動作，亦無法使子宮沿縱軸做旋轉(zhuǎn)運動，沒有維持氣腹的功能[4]。RUMI子宮操縱器：是一種通用性較好的舉宮器，它不僅能操縱子宮作向前、向后及水平方向活動，還可以較好地維持氣腹，但該器械的安裝過程比較復(fù)雜、繁瑣，許多一次性配件增加成本。Biswas舉宮器的舉宮桿有8 mm和5 mm兩種，并帶一硅膠罩可頂住陰道穹隆并使其上升，在腹腔鏡下可見穹隆被頂起使之充分暴露并維持氣腹[5]，但由于硅膠罩材料的特殊性，全子宮切除術(shù)中使用電器械，尤其是單極電凝器打開陰道穹窿時，可能會對硅膠罩造成一定的損害，故器械的損耗較為頻繁，在基層醫(yī)院不易推廣。YSZ-1型舉宮器對子宮各個方向活動的操控性較強，對穹窿的暴露及對氣腹的維持方面都有相當突出的優(yōu)點[6]，但同時因為穹窿杯形狀較為固定，在一定程度上限制了子宮部件的活動度，也不能很好地完成將切除的子宮向陰道方向拖拽的動作。
3.2 微創(chuàng)型舉宮器的特點和使用體會 ①結(jié)構(gòu)簡單，零部件較少，安裝過程相對于YSZ-1型舉宮器、RUMI子宮操縱器等更為簡便；②在對子宮擺動的操縱方面優(yōu)越性突出，明顯優(yōu)于舉宮棒，并不亞于YSZ-1型舉宮器，能完成較大幅度的向前、后、左、右及向腹腔方向的活動，并能完成將切除之子宮向陰道方向拖拽的動作，同時還可使子宮沿縱軸方向的旋轉(zhuǎn)，有著極好的暴露術(shù)野的效果。與陰道套筒結(jié)合使用于LTH術(shù)中可大大降低處理宮旁組織環(huán)節(jié)中損傷膀胱、腸管的風(fēng)險；在LM術(shù)中可調(diào)整子宮位置以優(yōu)化切口的選擇及縫合過程；在卵巢內(nèi)膜異位囊腫的LA手術(shù)過程中，微創(chuàng)型舉宮器的使用能更好地暴露組織間隙，降低粘連松解過程中對腸管、血管及輸卵管的損傷機會；③相對其他子宮操縱器械，如Biswas舉宮器，微創(chuàng)型舉宮器成本較低，并可循環(huán)使用，既符合環(huán)保的要求，亦可節(jié)約成本及患者的醫(yī)療支出；④雖然缺乏特殊的維持氣腹的裝置，術(shù)者仍能使用其他方法對氣腹環(huán)境進行維持秩序，如行全子宮切除時，只需將一紗布置于陰道內(nèi)，術(shù)者左手或助手將紗布頂起即可很好地暴露穹窿部，相對于形狀固定的穹窿杯，更能根據(jù)不同患者陰道穹窿的形狀適應(yīng)手術(shù)的需要，亦無需擔(dān)心切開陰道時電切器械如超聲刀、單極電凝等損傷硅膠罩；⑤即便是在婦科惡性腫瘤的腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)中，亦能在置入微創(chuàng)型舉宮器前用7號絲線8字全層縫合宮頸，并在放置好微創(chuàng)型舉宮器后用結(jié)扎7號絲線，封閉宮頸管于鉗身，以遵循“無瘤原則”。
綜上所述，簡易舉宮器具有結(jié)構(gòu)簡單、安裝簡便、經(jīng)濟環(huán)保、子宮術(shù)野暴露效果滿意、并發(fā)癥少的優(yōu)點，適合在臨床上，尤其是婦科良性病變的腹腔鏡手術(shù)中廣泛使用。
參 考 文 獻：
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[3] 王 帥,黃 浩.微創(chuàng)型舉宮器在腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志, 2012, 12(1): 70-72,76.
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Application of micro uterine manipulator in laparoscopic surgery for gynecological benign lesions
LI Wenhua, WANG Xiaojie, ZHANG Xiuqing
(People′s Hospital of Nanhai District Affiliated to Southern Medical University, Foshan 528200, China)
【Abstract】Objective To investigate the application of micro uterine manipulator in laparoscopic surgery for gynecological benign lesions. Method 597 cases of gynecological benign lesions, including 480 cases of uterine fibroids, 117 cases of ovarian endometrial cyst. Among 480 cases with myoma of uterus, 282 cases underwent laparoscopic uterine fibroids cystectomy (LM), 198 cases underwent laparoscopic hysterectomy resection surgery (LTH) . The patients were randomly divided into experimental group and control group, two groups of patients were treated with laparoscopic surgery, the control group was treated with YSZ-1 type lifting device. Installation time, operation time, matrix activity and quantity of bleeding and complications were compared between two groups. Result Installation time and operation time of the experiment group were less than those of the control group,the difference was statistically significant (P<0.05). quantity="" of="" bleeding="" and="" complications="" had="" no="" difference="" between="" the="" two="">P>0.05). Conclusion Noninvasive uterine manipulator has rather high promotional value, due to low cost, less complication and convenience of application.
【Key words】Uterine manipulator; Myoma of uterus; Endometrial cysts; Laparoscope
▲基金項目：廣東省佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研立項(編號：2014253)；專利號：ZL200820lll056.4
作者簡介：李雯華(1981～)，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：宮頸病變及婦科內(nèi)鏡檢查。
【中圖分類號】R 711.7
【文獻標識碼】B
【文章編號】1673-6575(2016)03-0348-03
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.03.12
(收稿日期：2016-02-23
修回日期：2016-04-20)
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