21世紀(jì)，以生物醫(yī)學(xué)、器官移植與微創(chuàng)治療為標(biāo)志的革命性變革正在日新月異地創(chuàng)造著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的格局，改變著臨床醫(yī)療的思維方法與傳統(tǒng)模式。微創(chuàng)理念、微創(chuàng)技術(shù)與微創(chuàng)治療已經(jīng)廣泛融入了臨床醫(yī)療的各個(gè)領(lǐng)域。婦科臨床以宮腔鏡、腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)正如雨后春筍般展開。
1 婦科手術(shù)微創(chuàng)化已成臨床常態(tài)
1.1 90%以上的婦科手術(shù)可經(jīng)內(nèi)鏡實(shí)施
與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)通過微型長桿器械延伸了臨床醫(yī)師手臂的操作范圍，借助鏡體的放大作用清楚辨認(rèn)解剖層次與血管分布，減少術(shù)中出血與鄰近臟器損傷；微小的腹壁切口和密閉的手術(shù)內(nèi)環(huán)境使手術(shù)視野清晰、出血少、恢復(fù)快。
?。?）腹腔鏡是盆腔良性病變的首選。臨床實(shí)踐表明，腹腔鏡對(duì)于各類附件手術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤和婦科急腹癥等均有開腹手術(shù)無可比擬的治療優(yōu)勢(shì)。
無論是輸卵管的整形與造口、卵巢囊腫剝除與盆腔粘連分離、子宮內(nèi)膜異位癥與腺肌病、子宮肌瘤與盆底功能障礙性疾病等，腹腔鏡能夠全面觀察病變范圍、分離粘連切除病灶，融診斷與治療為一體，實(shí)現(xiàn)精細(xì)操作與精準(zhǔn)治療。
?。?）腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)日益普及。婦科惡性腫瘤治療已經(jīng)從傳統(tǒng)的延長患者生存時(shí)間，上升到提高患者生存質(zhì)量與維護(hù)患者健康狀態(tài)的更高層次。
提倡微小創(chuàng)傷與保留器官-生理生育功能已經(jīng)成為人性化治療的重要內(nèi)涵，內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用于惡性腫瘤的分期和廣泛切除手術(shù)逐漸普及。
?、俑骨荤R子宮內(nèi)膜癌的分期手術(shù)已是比較成熟的手術(shù)方式?；仡櫺匝芯勘砻?，子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡手術(shù)占比正在明顯增加，局部地區(qū)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于開腹手術(shù)。
Meta分析顯示，腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)患者總生存率、無瘤生存率、圍手術(shù)期死亡率、復(fù)發(fā)率與開腹手術(shù)相當(dāng)；腹腔鏡組盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的數(shù)量與開腹手術(shù)差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥率明顯低于開腹手術(shù)。
?、诟骨荤R宮頸癌廣泛性子宮切除術(shù)逐步普及，從臨床結(jié)局來看，腹腔鏡與開腹手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)在早期宮頸癌中的治療效果基本相當(dāng)；即使是晚期宮頸癌亦可實(shí)施腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)取樣的手術(shù)預(yù)分期，對(duì)于精確評(píng)估淋巴結(jié)狀況，避免影像學(xué)檢查的假陰性結(jié)果等有幫助，也為探索指導(dǎo)后續(xù)治療提供依據(jù)。
（3）宮腔鏡是治療子宮腔疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。宮腔鏡治療子宮腔占位、宮腔粘連、子宮畸形以及異常子宮出血等病變，在保留器官的同時(shí)、保護(hù)和恢復(fù)了生育功能，不破壞盆腔解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、不影響卵巢內(nèi)分泌功能，使年輕和不能耐受開放手術(shù)的患者獲得治愈機(jī)會(huì)，以其安全、有效、微創(chuàng)傷被譽(yù)為經(jīng)自然腔道手術(shù)的典范。
1.2 新設(shè)備、新器械促進(jìn)臨床發(fā)展
> > > > 1.2.1 機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)
是在傳統(tǒng)腹腔鏡基礎(chǔ)上發(fā)展起來的智能化手術(shù)設(shè)備，確切說是計(jì)算機(jī)、機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)（computer-assisted lapa?roscopic surgery /robot- assisted laparoscopic surgery）。
2005年達(dá)芬奇（da Vinci）機(jī)器人腹腔鏡獲美國食品與藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，目前已在各類子宮切除、子宮內(nèi)膜癌與子宮頸癌的分期與廣泛性子宮切除術(shù)以及盆底功能障礙性疾病等手術(shù)中應(yīng)用，取得了與傳統(tǒng)腹腔鏡治療相同的效果，對(duì)于肥胖患者甚至較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。
與傳統(tǒng)腹腔鏡相比：
?。?）高分辨率的全景三維圖像處理系統(tǒng)，使手術(shù)操作更加直觀和精細(xì)。
（2）靈活、全方位的機(jī)械臂能夠在狹小的空間內(nèi)清晰而精確進(jìn)行定位和操作，大大提高了手術(shù)操作的靈活性與準(zhǔn)確性。
?。?）計(jì)算機(jī)可控?cái)z像與機(jī)械臂提高了工作效率和穩(wěn)定性，減少施術(shù)者疲勞與手術(shù)參與人員。綜合應(yīng)用來看，其更適合在惡性腫瘤、肥胖人群和對(duì)切割吻合要求更準(zhǔn)確的手術(shù)以及遠(yuǎn)程會(huì)診等。
> > > > 1.2.2 超細(xì)宮腔鏡與新型宮腔治療系統(tǒng)
更加纖細(xì)的宮腔鏡鏡體降低了對(duì)宮頸松弛程度的要求，消除手術(shù)中的疼痛不適感。
目前，各大內(nèi)鏡企業(yè)已在外鞘4.5 mm硬管型宮腔鏡的基礎(chǔ)上推出了外鞘僅為3.8 mm 的宮腔鏡，可在門診施術(shù)，不需麻醉，對(duì)未生育、絕經(jīng)期和幼女患者子宮腔病變進(jìn)行診斷，降低了需要麻醉和住院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
應(yīng)用于子宮腔手術(shù)的新型設(shè)備不斷推陳出新：
（1）Novo?Sure與MyoSure系統(tǒng)，連接外鞘6.25 mm的配套宮腔鏡，可在免擴(kuò)宮或輕度擴(kuò)宮狀態(tài)下實(shí)施子宮腔內(nèi)病變治療。
NovoSure（諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜去除系統(tǒng)）是通過與子宮腔適型的射頻控制器和雙極消融器達(dá)到對(duì)子宮內(nèi)膜的整體破壞，治療無生育需求的月經(jīng)過多癥狀。
2001年已通過美國FDA認(rèn)證，2010年在中國食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）認(rèn)證。10余來，NovoSure在美國婦科臨床的應(yīng)用，使得由于月經(jīng)過多造成的子宮切除術(shù)下降了30%。
美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）將NovoSure列為無生育要求的月經(jīng)過多患者的首選，或用于經(jīng)藥物治療失敗的貧血患者。
子宮腔組織切除系統(tǒng)（MyoSure）對(duì)子宮腔內(nèi)占位病變?nèi)琊つは录×?、?nèi)膜息肉以及妊娠殘留組織等進(jìn)行機(jī)械旋切，不僅能夠安全、快速切除病變組織，同時(shí)避免了宮腔鏡電切手術(shù)中對(duì)病變周圍正常內(nèi)膜組織的電熱效應(yīng)與熱損傷。
該系統(tǒng)對(duì)組織的切割與抽吸同步進(jìn)行，不需要鏡體反復(fù)進(jìn)出宮腔，不僅保證了手術(shù)視野清晰和操作的連續(xù)性，而且同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了膨?qū)m介質(zhì)過量吸收的風(fēng)險(xiǎn)。
臨床研究發(fā)現(xiàn)，其對(duì)占位病變切除的徹底性依次為子宮內(nèi)膜息肉95.2%～99%，子宮黏膜下肌瘤65%～95.9%，妊娠殘留組織100%；部分子宮內(nèi)膜息肉和直徑4.0 cm以下的肌瘤組織甚至可以門診施術(shù)，患者滿意度97.2%。
?。?）AEGEA Vapor System 是改良的子宮內(nèi)膜消融系統(tǒng)，利用壓力控制的高溫蒸汽作用于子宮腔組織1.5～2 min，達(dá)到去除子宮內(nèi)膜的目的。
由于水蒸氣的無形性、可塑性和無限伸展性，使得該裝置對(duì)于存在宮腔占位病變，子宮畸形以及宮腔寬大、宮深>10 cm的患者，仍可獲得滿意的治療效果。
宮腔鏡及組織學(xué)檢查證實(shí)，AEGEA Vapor System可使94%～100%異常宮腔形態(tài)的內(nèi)膜完全被破壞，術(shù)后隨訪2年，95%患者月經(jīng)量≤80 mL，達(dá)到治療目的。
> > > > 1.2.3 窄帶光成像與3D腹腔鏡
是將光學(xué)、電子高科技與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的結(jié)合。窄帶光成像（narrow band imaging, NBI）是在宮腹腔鏡放大的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同組織對(duì)光波吸收差異的原理，將普通光過濾成窄帶的藍(lán)光和綠光，更易觀察組織表面微細(xì)的血管或腺體，NBI在臨床中主要用于:
（1）微小病灶（癌灶）的早期診斷。
?。?）作為病灶靶向活檢及內(nèi)鏡下治療的定位手段。研究發(fā)現(xiàn)，普通光與NBI宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜增生的敏感度由49%～56%至79.6%～82%，特異度由97.2%至99%；診斷子宮內(nèi)膜非典型增生的敏感度由20%～82.6%至60%～93.5%，特異度由92.3%至99.1%；診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感度由73.6%～81%至93%～98.1%，特異度由97.4%至99.0%。3D腹腔鏡也是在傳統(tǒng)腹腔鏡的基礎(chǔ)上的改良，其配置兩個(gè)攝像頭模擬人體雙目成像，施術(shù)者佩戴專用的偏震光學(xué)鏡片，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡二維圖像在空間定位和辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)方面的不足，使圖像更富有立體層次感，讓手術(shù)操作更加精準(zhǔn)、安全。
1.3 掌握內(nèi)鏡技術(shù)是婦科醫(yī)師的必備技能
現(xiàn)如今，婦科臨床以宮腹腔鏡為代表的微創(chuàng)診療已經(jīng)深入到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并成為常規(guī)項(xiàng)目，掌握和應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)才能適應(yīng)臨床發(fā)展的需求。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)鏡學(xué)組針對(duì)國內(nèi)婦科臨床的發(fā)展現(xiàn)狀，制定了符合國情的婦科宮腹腔鏡診治規(guī)范，指出“宮腔鏡與腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)化的手術(shù)方式……已經(jīng)和開腹手術(shù)、陰式手術(shù)一起成為婦科手術(shù)的三大基本技能。
新世紀(jì)的婦科醫(yī)師將面臨更高專業(yè)素質(zhì)、更精業(yè)務(wù)水平和更強(qiáng)應(yīng)對(duì)能力的職業(yè)要求。
2 內(nèi)鏡診療中的“老”問題與新認(rèn)識(shí)
2.1 腹腔鏡并非適用所有婦科惡性腫瘤
盡管腹腔鏡在卵巢惡性腫瘤中的應(yīng)用屢有報(bào)道，并在早期卵巢癌中顯示出與開腹手術(shù)相同的療效和較低的并發(fā)癥率，但腹腔鏡手術(shù)受器械、病變范圍與施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)所限，對(duì)于卵巢惡性腫瘤手術(shù)可能出現(xiàn)：
?。?）腫瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)增高。一項(xiàng)1545例的腹腔鏡卵巢癌手術(shù)回顧研究，大約8%的腫瘤于術(shù)中破裂致分期增高，不僅增加額外治療費(fèi)用，而且甚至影響患者的生存預(yù)后。
?。?）穿刺孔腫瘤種植。小樣本報(bào)道腹腔鏡卵巢癌手術(shù)穿刺孔轉(zhuǎn)移的發(fā)生率達(dá)50%；而在大樣本（2251例）臨床回顧中，出現(xiàn)腹腔鏡穿刺孔轉(zhuǎn)移的病例75%來自卵巢癌。
有鑒于此，腹腔鏡與開腹治療卵巢癌(FIGOⅠ期)的優(yōu)劣及風(fēng)險(xiǎn)還不能做出評(píng)價(jià)；德國AGE/AGO指南中對(duì)卵巢惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)分期即持謹(jǐn)慎態(tài)度，不建議常規(guī)對(duì)卵巢惡性腫瘤進(jìn)行腹腔鏡分期手術(shù)。
目前，腹腔鏡在晚期卵巢癌二次探查和減瘤手術(shù)中已有應(yīng)用，但在原發(fā)性晚期卵巢癌中的應(yīng)用報(bào)道有限。
2.2 肌瘤粉碎器的“便利”與“隱患”
近期的肌瘤旋切器“風(fēng)波”頗受臨床關(guān)注。肌瘤旋切器是腹腔鏡手術(shù)器械的組成部分，在臨床使用由來已久，其將切除的肌瘤、子宮組織粉碎并經(jīng)微小穿刺孔道取出，避免了擴(kuò)大切口帶來的損傷。
但是，由于子宮肌瘤剔除術(shù)中可能遇到大約0.28%的子宮肉瘤，旋切器的粉碎無疑會(huì)造成隱匿性的腫瘤播散，影響預(yù)后。
換位思考之，假如做好細(xì)致術(shù)前檢查，選擇適宜指征，避免“因噎廢食”而放棄使用。臨床研究復(fù)習(xí)了術(shù)后確診的子宮肉瘤發(fā)現(xiàn)，這些病例在術(shù)前已有可疑惡性的佐證。
由此，不應(yīng)將腫瘤播散的“罪責(zé)”全部歸咎于旋切器的使用。美國腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAGL）對(duì)旋切器做出如下建議：
?。?）旋切器不應(yīng)用于已知的惡性腫瘤與癌前病變或可能產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。（2）對(duì)于使用旋切器的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)作為知情同意向患者交代。（3）盡量在標(biāo)本取出袋中使用旋切器。
2.3 在子宮腔整復(fù)手術(shù)中不可小覷
子宮腔是個(gè)狹小而不規(guī)則的腔隙，子宮內(nèi)膜受卵巢激素影響周期性生長與剝脫，是保證月經(jīng)與生育的前提。宮腔鏡手術(shù)中破壞子宮內(nèi)膜基底層將會(huì)影響術(shù)后的生育與生理功能。臨床上子宮腔重建手術(shù)的失敗和重復(fù)手術(shù)屢見不鮮。
（1）宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of intrauterine adhesions, TCRA）是治療宮腔粘連（IUA）的首選方法，但臨床療效并不盡如意，術(shù)后再次粘連率高達(dá)44.9%～62.5%。
造成術(shù)后宮腔再粘連的原因一方面與殘留子宮內(nèi)膜破壞的多少有關(guān)；另一方面，手術(shù)中只關(guān)注對(duì)子宮腔形態(tài)的整復(fù)，忽略對(duì)殘留內(nèi)膜的保護(hù)也是造成再粘連的原因。
（2）宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)（transcervical resection of septum,TCRS），修復(fù)子宮腔解剖學(xué)形態(tài)，恢復(fù)患者生育功能。
文獻(xiàn)報(bào)道，由于對(duì)中隔組織切除不全需要再次手術(shù)率高達(dá)27.8%～39%；子宮穿孔3.2%；術(shù)后妊娠繼發(fā)子宮破裂約1%～2.7%。
TCRS手術(shù)殘留中隔可能影響生育增加再次手術(shù)率，切割過深損傷子宮肌層，引發(fā)術(shù)中大出血、穿孔甚至妊娠繼發(fā)子宮破裂。加強(qiáng)子宮腔手術(shù)的規(guī)范化操作，提高手術(shù)療效，降低重復(fù)手術(shù)率，臨床必須予以重視。
3 正確決策與規(guī)范操作
3.1 微創(chuàng)手術(shù)的特殊性與局限
與傳統(tǒng)婦科開腹手術(shù)不同，內(nèi)鏡手術(shù)是在狹小而又密閉的體腔內(nèi)施術(shù)，需要借助特殊的設(shè)備器械和能源、光導(dǎo)與圖像傳輸以及介質(zhì)等，被視為婦科手術(shù)的高級(jí)階段。
腹腔鏡手術(shù)雖然減少了對(duì)臟器的干擾，但二維視覺空間、密閉的CO2氣腹和“長桿器械”的遠(yuǎn)距離操作，既增加了操作難度，也加大了損傷的風(fēng)險(xiǎn)；宮腔鏡手術(shù)獲得清晰的手術(shù)視野需要壓力與介質(zhì)，二者在膨脹宮腔、持續(xù)灌流，呈現(xiàn)清晰手術(shù)視野的同時(shí)，也可能引起體液超負(fù)荷、血液稀釋、電解質(zhì)平衡紊亂及心功能衰竭、肺、腦水腫甚至死亡。內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥率低是相對(duì)的、有條件的。
3.2 手術(shù)指征與“個(gè)體化”
微創(chuàng)是理念，貫穿臨床診療，內(nèi)鏡手術(shù)是微創(chuàng)操作但不能替代所有治療。
我們?cè)谶x擇指征進(jìn)行手術(shù)時(shí)，不能僅僅針對(duì)病人及其疾病，而忽略了對(duì)自己臨床資質(zhì)和勝任手術(shù)能力的評(píng)估，不能想象一名未做過腹腔鏡手術(shù)或者剛剛嘗試腹腔鏡操作的醫(yī)師，實(shí)施腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)和盆腹腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)因素，盡管其具有豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；同樣，對(duì)宮腔鏡手術(shù)難度和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的低估，也是臨床屢屢發(fā)生體液超負(fù)荷-低鈉血癥-肺腦水腫和空氣栓塞死亡的根源。
因此，選擇勝任的手術(shù)入路和方式，避免副損傷是施術(shù)者的明智之舉?！叭魏问中g(shù)技術(shù)及術(shù)者都不應(yīng)將手術(shù)作為技術(shù)或器械的炫耀，在這其中，關(guān)鍵的是手術(shù)者，而不是手術(shù)方式”。
3.3 提升內(nèi)鏡醫(yī)師的綜合技能
開展對(duì)內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和提高綜合技能備受衛(wèi)生主管部門重視，也是婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)的主要工作內(nèi)容?，F(xiàn)階段，各種形式的學(xué)術(shù)研討、視頻轉(zhuǎn)播等在為臨床醫(yī)師打開多種渠道理論交流和技能培訓(xùn)的同時(shí)，也極大促進(jìn)了臨床醫(yī)師的綜合技能水平提升。
內(nèi)鏡手術(shù)的安全性有賴于臨床醫(yī)師的理論水平、經(jīng)驗(yàn)積累、技能技巧和對(duì)并發(fā)癥的防范意識(shí)與應(yīng)對(duì)能力，惟有不斷學(xué)習(xí)，才能循序漸進(jìn)，發(fā)展進(jìn)步。
參考文獻(xiàn)：略
作者：段華
單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院
來源：《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2016年1期28-31頁
