氫嗎啡酮的不同給藥方式對(duì)腹部微創(chuàng)手術(shù)鎮(zhèn)痛效果的影響

彭棕水

(江西省萍鄉(xiāng)贛西醫(yī)院麻醉科，萍鄉(xiāng)市 337019)

【摘要】目的 研究氫嗎啡酮的不同給藥方式對(duì)腹部微創(chuàng)手術(shù)鎮(zhèn)痛效果的影響。方法 將102例需實(shí)施腹部微創(chuàng)手術(shù)患者按抽簽法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各51例，觀察組給予氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛，對(duì)照組給予氫嗎啡酮術(shù)后傳統(tǒng)靜脈注射，比較兩組患者的鎮(zhèn)痛效果、舒適程度、鎮(zhèn)靜狀態(tài)與不良反應(yīng)。結(jié)果 用藥后觀察組患者的疼痛率為13.7%(7/51)，低于對(duì)照組31.4%(16/51)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的舒適率為76.5%(39>P<0.05)；觀察組患者鎮(zhèn)靜合適率為90.2%(46>P<0.05)；在不良反應(yīng)方面，觀察組的呼吸抑制與皮膚瘙癢發(fā)生率均為1.9%(1>P<0.05)。結(jié)論>

【關(guān)鍵詞】氫嗎啡酮；給藥；腹部；微創(chuàng)手術(shù)

目前外科手術(shù)正朝著微創(chuàng)化的方向發(fā)展，靜脈注射等傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方式會(huì)影響患者的早期活動(dòng)，需密切關(guān)注患者狀況，因此在疼痛發(fā)生前防止神經(jīng)中樞的過(guò)敏反應(yīng)，降低傷害刺激對(duì)人體的影響，從而提高患者的舒適度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[1，2]。本文旨在觀察氫嗎啡酮的不同給藥方式對(duì)腹部微創(chuàng)手術(shù)鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年2月至2013年11月住院治療的102例需實(shí)施腹部微創(chuàng)手術(shù)的患者為研究對(duì)象，其中男60例，女42例；年齡35～67歲，平均(53.68±9.35)歲；體重46～73 kg，平均(58.39±7.29)kg；胃大部分切除38例，闌尾切除21例，胰十二指腸切除18例，直腸切除13例，其他12例；所有患者無(wú)藥物過(guò)敏、無(wú)消化性潰瘍、心肝腎功能不全等。將患者抽簽隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各51例，兩組性別、年齡等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者在常規(guī)麻醉基礎(chǔ)上加用氫嗎啡酮注射液(銳寧 國(guó)藥準(zhǔn)字H20120100，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.3 mg/h，于切皮前10 min緩慢泵入患者體內(nèi)。

1.2.2 對(duì)照組 術(shù)后對(duì)患者給予氫嗎啡酮0.2 mg靜脈注射，通常1～2 d增量45.0%，依據(jù)患者情況調(diào)整劑量。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的鎮(zhèn)痛效果，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[3]進(jìn)行評(píng)測(cè)，8～10分為重度疼痛，5～7分為中度疼痛，1～4分為輕度疼痛，0分無(wú)痛，疼痛率為(中度疼痛+重度疼痛)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者的舒適程度，采用布氏舒適評(píng)分法(BCS)[4]進(jìn)行評(píng)測(cè)，1分為持續(xù)體感不適，2分為靜躺時(shí)體感舒適、深呼吸或咳嗽時(shí)體感嚴(yán)重不適，3分為靜躺時(shí)體感舒適、深呼吸或咳嗽時(shí)體感輕微不適，4分為深呼吸或咳嗽時(shí)無(wú)體感不適，舒適率為(無(wú)體感不適+輕微不適)總例數(shù)×100%。③比較兩組患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，采用Ramesay評(píng)分[5]：1分為煩躁不安，2分為平靜合作，3分為嗜睡，對(duì)外界指令有反應(yīng)，4分對(duì)外界反應(yīng)遲鈍，5分為深度睡眠，呼喚無(wú)反應(yīng)；1分鎮(zhèn)靜不夠，2～3分鎮(zhèn)靜狀態(tài)合適，4～5分鎮(zhèn)靜狀態(tài)過(guò)度。④比較兩組患者用藥后不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿滁留?；颊咝g(shù)后1～3 d均有專人隨訪觀察，評(píng)定以上指標(biāo)，記錄不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<>

2 結(jié) 果

2.1 鎮(zhèn)痛效果比較 觀察組疼痛率低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=4.547，P=0.034)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較 [n(%)]

組別n無(wú)痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛疼痛率觀察組5112(23．5)32(62．7)7(13．7)0(0．0)7(13．7)對(duì)照組518(15．7)27(52．9)14(27．4)2(3．9)16(31．4)

2.2 舒適程度比較 觀察組舒適率高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=4.619，P=0.032)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者舒適程度比較 [n(%)]

組別n無(wú)體感不適輕微不適嚴(yán)重不適持續(xù)不適舒適率觀察組5111(21．5)28(51．9)11(21．5)1(1．9)39(76．5)對(duì)照組515(9．8)23(45．1)19(37．2)4(7．8)28(54．9)

2.3 鎮(zhèn)靜狀態(tài)比較 觀察組鎮(zhèn)靜狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=9.931，P=0.004)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)比較 [n(%)]

組別n鎮(zhèn)靜不夠鎮(zhèn)靜合適鎮(zhèn)靜過(guò)度觀察組512(3．9)46(90．2)3(5．9)對(duì)照組518(15．7)34(66．7)11(21．6)

2.4 用藥后不良反應(yīng)比較 兩組用藥后惡心嘔吐與尿滁留的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；呼吸抑制與皮膚瘙癢對(duì)照組的發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<>

表4 兩組患者用藥后不良反應(yīng)比較 [n(%)]

組別n惡心嘔吐呼吸抑制皮膚瘙癢尿滁留觀察組513(5．9)1(1．9)1(1．9)0(0．0)對(duì)照組514(7．8)9(17．6)8(15．7)2(3．9)χ2值0．1537．0965．9712．040P值0．6950．0080．0150．153

3 討 論

3.1 氫嗎啡酮的應(yīng)用現(xiàn)狀 1921年德國(guó)合成了氫嗎啡酮，于 1926年開(kāi)始應(yīng)用于臨床。氫嗎啡酮屬于一種半合成的阿片受體刺激劑，通過(guò)作用于μ-受體在一定程度上激動(dòng)κ-阿片受體，其鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的10倍左右，起效快、療效強(qiáng)、代謝產(chǎn)物無(wú)活性、無(wú)組胺釋放、不良反應(yīng)較少[6]，可用于急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛等，已廣泛應(yīng)用于我國(guó)各類鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等方面的治療。

3.2 氫嗎啡酮的藥理 術(shù)后疼痛與應(yīng)激反應(yīng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及術(shù)后恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的10倍，是目前臨床上替代嗎啡的主要藥物。κ-阿片受體的部分激動(dòng)作用使其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于嗎啡，能更快更有效地穿透血腦屏障，直接作用于大腦中樞神經(jīng)，具有更高的生物利用率[7]。氫嗎啡酮與可待因、布諾菲的藥物代謝不同，肝臟內(nèi)由葡萄糖醛酸進(jìn)行Ⅱ相首關(guān)消除，生成二氫異嗎啡、二氫嗎啡、氫嗎啡酮-3-葡萄糖醛酸等。氫嗎啡酮-3-葡萄糖醛酸沒(méi)有鎮(zhèn)痛活性，有些代謝產(chǎn)物的鎮(zhèn)痛活性比氫嗎啡酮要大，但產(chǎn)生的量小，除了腎衰大量聚集外，基本不參與鎮(zhèn)痛作用。氫嗎啡酮未經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素途徑代謝，從而減少了藥物之間的相互影響。據(jù)研究當(dāng)該藥用于腎功能衰竭的患者時(shí)，容易蓄積氫嗎啡酮與代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生阿片類藥物毒性，另外氫嗎啡酮的生物轉(zhuǎn)化取決于肝代謝功能與肝血流的變化，充血性心衰、循環(huán)衰竭、休克、肝硬化等會(huì)對(duì)氫嗎啡酮的代謝產(chǎn)生影響。

3.3 氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果 氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果好、起效快、代謝產(chǎn)物無(wú)活性、無(wú)組胺釋放、不良反應(yīng)較少，但不同的用藥途徑還是會(huì)產(chǎn)生不同的鎮(zhèn)痛效果。傷害刺激與傷害后的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致致痛物質(zhì)的釋放，還可使組織水腫、血管擴(kuò)張，這一系列的惡性循環(huán)使感受器敏感度增加，患者更易感覺(jué)到疼痛，影響患者術(shù)后的療效與恢復(fù)。當(dāng)感覺(jué)神經(jīng)元一旦形成持久性興奮，同樣的用藥途徑與劑量也再難以奏效，腹部微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后傷口的疼痛雖不如開(kāi)腹手術(shù)，但如果鎮(zhèn)痛治療不及時(shí)，患者心理上的恐慌、焦躁會(huì)引起呼吸系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌等功能的紊亂。

3.4 兩種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式效果比較 本研究中采用超前鎮(zhèn)痛患者的疼痛率為13.7%，低于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式患者的31.4%；舒適率超前鎮(zhèn)痛者為76.5%，高于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式的54.9%；張楊等[8]研究顯示，術(shù)前氫嗎啡酮可減少全麻患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)，從而穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，因此改善患者舒適度，與本次研究相符。而鎮(zhèn)靜合適率方面超前鎮(zhèn)痛患者為90.2%，高于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛的66.7%。孫永興等[9]對(duì)80例成人擇期眼底手術(shù)患者采取鹽酸氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，結(jié)果顯示鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分較好，且未見(jiàn)嚴(yán)重不良事件發(fā)生，患者合作、滿意度評(píng)分均較高；呼吸抑制與皮膚瘙癢超前鎮(zhèn)痛的發(fā)生率均為1.9%，低于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛的17.6%、15.7%。張勝利等[10]對(duì)90例擇期進(jìn)行髖部手術(shù)的患者采取鹽酸氫嗎啡酮硬膜外超前鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示并無(wú)嚴(yán)重呼吸抑制和皮膚瘙癢出現(xiàn)，具有較高的不良反應(yīng)。陳遠(yuǎn)輝等[11]認(rèn)為，氫嗎啡酮與嗎啡在嗜睡、惡心、嘔吐等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而瘙癢發(fā)生率明顯低于氫嗎啡酮組，與本研究結(jié)果惡心嘔吐無(wú)差異而皮膚瘙癢發(fā)生率有差異的結(jié)論相似。傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式是在疼痛產(chǎn)生后再進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，疼痛引起的中樞神經(jīng)與外圍神經(jīng)的可塑性已經(jīng)完成，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不佳、用藥劑量增大，還要隨著患者的疼痛情況隨時(shí)改變劑量，并且鎮(zhèn)痛泵的使用讓患者早期的下床活動(dòng)受到限制。超前鎮(zhèn)痛是在患者手術(shù)之前，預(yù)先對(duì)其進(jìn)行鎮(zhèn)痛措施，阻止傷害性刺激向中樞傳遞，能有效減輕或消除術(shù)后疼痛，用量少，不影響患者早期下床活動(dòng)，有利于病情恢復(fù)，鎮(zhèn)痛藥引起的不良反應(yīng)大幅減少。

綜上所述，對(duì)于需進(jìn)行腹部微創(chuàng)手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，采取超前鎮(zhèn)痛方式的鎮(zhèn)痛效果好于傳統(tǒng)靜脈注射的鎮(zhèn)痛效果，患者的舒適度較高，鎮(zhèn)靜合適程度更高，不良反應(yīng)減少。

參 考 文 獻(xiàn)：

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作者簡(jiǎn)介：彭棕水(1976～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。

【中圖分類號(hào)】R 971.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-6575(2016)04-0616-03

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.04.48

(收稿日期：2016-05-11

修回日期：2016-07-09)