來源：醫(yī)學(xué)之聲 作者：高麗麗
移植后糖尿病的藥物選用
移植后糖尿病（PTDM）是器官移植術(shù)后發(fā)現(xiàn)的糖尿病，是器官移植后常見的并發(fā)癥。PTDM可增加移植物相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)如排斥反應(yīng)、移植物功能減退或喪失及感染，還會增加受者心血管疾病的發(fā)生。PTDM危險(xiǎn)因素有移植相關(guān)與非移植相關(guān)，移植相關(guān)危險(xiǎn)因素包括使用鈣神經(jīng)蛋白抑制劑（CNI）、糖皮質(zhì)激素、哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制劑、病毒感染、移植后體質(zhì)量增加等。
目前降糖藥有雙胍類（二甲雙胍）、磺脲類、噻唑烷二酮類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑、GLP-1（胰高血糖素樣肽-1）受體激動劑、DDP-4（二肽基肽酶-4）抑制劑、胰島素。那么，在腎移植后或肝移植后發(fā)現(xiàn)的糖尿病，降糖藥如何選用呢？
一．免疫抑制劑對血糖的影響
⑴免疫抑制劑主要包括鈣神經(jīng)蛋白抑制劑（CNI）如他克莫司（FK506）和環(huán)孢素（CsA）、糖皮質(zhì)激素、哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制劑、麥考酚酸（霉酚酸，MPA）類如霉酚酸酯（MMF）、硫唑嘌呤（AZA）等。
藥物
對血糖影響機(jī)制
CNI（他克莫司、環(huán)孢素等）
鈣神經(jīng)蛋白/活化T細(xì)胞核因子通路可調(diào)節(jié)胰島β細(xì)胞的生長和功能，CNI因此能引起血糖升高，甚至導(dǎo)致PTDM。FK506的致病效應(yīng)更強(qiáng)。
糖皮質(zhì)激素
可刺激胰高血糖素分泌，增加肝糖輸出，也可增加胰島素抵抗并抑制胰島素分泌，及誘導(dǎo)胰島細(xì)胞凋亡。
mTOR抑制劑
影響胰島素信號傳導(dǎo)途經(jīng)，加重胰島素抵抗，且有抗增殖作用，可抑制β細(xì)胞增殖，促進(jìn)β細(xì)胞凋亡。
其他
麥考酚酸（MPA）類、硫唑嘌呤（AZA）等的致病作用相對較低，但聯(lián)用可能增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
⑵免疫抑制劑對肝移植術(shù)后糖尿病的影響
肝移植術(shù)后
鈣神經(jīng)蛋白抑制劑（他克莫司）
鈣神經(jīng)蛋白抑制劑（環(huán)孢素A）
糖皮質(zhì)激素
霉酚酸酯
糖尿病
＋＋
＋
＋＋＋
－
二．移植后糖尿病治療藥的選用
降糖藥的選用需考慮藥物的藥理特性、降糖效果、藥物不良反應(yīng)及可能與受者的免疫抑制劑的藥物相互作用等情況。
⑴降糖藥特點(diǎn)
藥物
作用機(jī)制
特點(diǎn)
雙胍類
（二甲雙胍）
減少肝糖輸出；改善胰島素抵抗。
①優(yōu)點(diǎn)：減輕體質(zhì)量，不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)；降低肥胖T2DM者心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。
②缺點(diǎn)：胃腸道反應(yīng)；腎功能不全時(shí)乳酸酸中毒。
磺脲類
促進(jìn)胰島β細(xì)胞釋放胰島素
①優(yōu)點(diǎn)：可降低HbA1c 1-2%。
②缺點(diǎn)：低血糖、體質(zhì)量增加、腎功能不全時(shí)蓄積。
噻唑烷二酮類（TZD）
增加胰島素敏感性
①優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)肝臟代謝并不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。
②缺點(diǎn)：液體潴留、增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)；增加骨質(zhì)疏松、骨折、膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)。
格列奈類
促進(jìn)早時(shí)相胰島素分泌
①優(yōu)點(diǎn)：吸收快、起效快、作用時(shí)間短、降低餐后血糖、不加速腎衰竭（瑞格列奈）。
②缺點(diǎn)：低血糖、體質(zhì)量增加、腎衰竭時(shí)劑量調(diào)整（那格列奈）。
α-糖苷酶抑制劑
（阿卡波糖）
延緩胃腸道碳水化合物吸收
①優(yōu)點(diǎn)：低血糖事件少、不增加體質(zhì)量且有減輕趨勢。
②缺點(diǎn)：胃腸道反應(yīng)如腹瀉和腹脹。
GLP-1受體激動劑（依克那肽、利拉魯肽）
促進(jìn)胰島素分泌、減少胰高血糖素產(chǎn)生、增加飽腹感
①優(yōu)點(diǎn)：不增加體質(zhì)量(可能降低)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、降血壓。
②缺點(diǎn)：胃腸道反應(yīng)、胰腺炎影響藥物吸收、腎功能損害、產(chǎn)生抗體。
DDP-4抑制劑
(西格列汀、維格列汀、利格列汀、沙格列汀)
減慢腸促胰島
素失活
①優(yōu)點(diǎn)：不增加體質(zhì)量。
②缺點(diǎn)：胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)、可能致癌。
胰島素
外源性降糖激素
①優(yōu)點(diǎn)：有效減少微血管和大血管并發(fā)癥，無“封頂效應(yīng)”，劑型多。
②缺點(diǎn)：體質(zhì)量增加、皮下給藥、低血糖、可能致癌。
⑵降糖藥在移植受者中的選用
腎功能不全時(shí)需要調(diào)劑量的口服降糖藥為雙胍類、磺脲類、格列奈類、胰高血糖素樣肽（GLP）-1受體激動劑或二肽基肽酶（DDP）-4抑制劑。需監(jiān)測肝功能的為磺脲類和噻唑烷二酮（TZD）類。
TZD可用于肝、腎移植受者；二甲雙胍在腎移植受者中是安全的，一般認(rèn)為腎小球?yàn)V過率>60mL/min時(shí)可安全使用；DDP-4制劑不與免疫抑制劑相互作用。
結(jié)合β細(xì)胞功能衰竭機(jī)制和早期保護(hù)β細(xì)胞功能的理念，優(yōu)先選擇安全性良好、兼具β細(xì)胞保護(hù)作用的二甲雙胍和DDP-4抑制劑。TZD和α-糖苷酶抑制劑也可選用，但TZD引起水鈉潴留、心力衰竭和骨含量減少等不良反應(yīng)，α-糖苷酶抑制劑的胃腸道不良反應(yīng)嚴(yán)重影響耐受性?；请孱惔倜趧┛杉铀佴录?xì)胞功能衰竭，避免應(yīng)用可能對保護(hù)胰腺分泌功能有益。
保護(hù)胰腺分泌功能是PTDM治療的關(guān)鍵要素。移植后早期治療可以胰島素為主，穩(wěn)定后逐步轉(zhuǎn)變成胰島素、口服降糖藥、生活方式改變的綜合性治療。肝移植術(shù)后早期，若如合并明顯的高血糖癥狀或明顯升高的糖化血紅蛋白水平，應(yīng)考慮開始胰島素治療；當(dāng)胰島素需求量減少時(shí)，若移植肝功能正常應(yīng)嘗試口服降糖藥。
藥物
腎功能不全時(shí)的劑量
二甲雙胍
減量：CKD3a期
停用：GFR<45mL/min
格列吡嗪
無需調(diào)整：CKD1-2期
減量：CKD3期
吡格列酮
無需調(diào)整：CKD1-3a期
慎用：CKD3b-5期
瑞格列奈
無需調(diào)整：CKD1-5期
那格列奈
無需調(diào)整：CKD1-3a期
減量：CKD3b-4期
慎用：CKD5期
阿卡波糖
禁用：CKD4-5期
利拉魯肽
無需調(diào)整：eGFR≥60mL/min
利格列汀
無需調(diào)整
沙格列汀
減量
胰島素
常常需要減量
注：按照藥品說明書劑量使用
參考文獻(xiàn)：
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