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如果把鎮(zhèn)痛比作一場(chǎng)晚會(huì)的話，那么阿片類藥物、非甾體抗炎藥、神經(jīng)調(diào)質(zhì)療法就是這場(chǎng)晚會(huì)中最富有魅力和最活躍的舞者。然而，有時(shí)晚會(huì)中最有價(jià)值的成員往往是被遺忘的路人甲——局部阻滯。局部麻醉或局部阻滯是急診室和重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)控制各種疼痛最主要的麻醉方式。當(dāng)然，這些麻醉阻滯的主要目的是減輕患者目前的疼痛刺激，或抑制由自身防御機(jī)制引起的痛覺。然而，局部阻滯的作用不僅限于這些。為降低其他鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的使用量，減輕麻醉風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低麻醉的總成本，局麻在這場(chǎng)晚會(huì)中是一個(gè)非常有趣且有用的角色。 

了解基本的神經(jīng)解剖學(xué)和生理學(xué)知識(shí)有利于理解局部麻醉的原理。神經(jīng)細(xì)胞膜兩側(cè)電位梯度的快速改變，使各種信號(hào)（痛覺、感覺、運(yùn)動(dòng)）通過神經(jīng)纖維得以傳播。而動(dòng)作電位是由電壓門控性鈉通道激發(fā)的。局部麻醉的原理就是抑制這些鈉通道，阻礙神經(jīng)信號(hào)的傳遞，從而產(chǎn)生麻醉效果。大劑量的麻醉阻滯，不僅能使患者的痛覺消失，同時(shí)還可抑制其運(yùn)動(dòng)功能。雖然各種局部麻醉的基本原理相似，但不同局麻方式的麻醉時(shí)間和強(qiáng)度差異很大，且產(chǎn)生的積極影響和消極影響各異，阻滯的運(yùn)動(dòng)和感覺也有所不同。此篇文章主要討論急診室/重癥監(jiān)護(hù)室里最常見和應(yīng)用最為廣泛的鈉通道阻滯劑——利多卡因和布比卡因。 

不同局麻方法其局麻藥物的用量也不同，獸醫(yī)學(xué)中講述了利多卡因/布比卡因的劑量用法，通常我們會(huì)將短效的利多卡因和長效的布比卡因聯(lián)合使用。關(guān)于在麻醉藥物中添加碳酸氫鈉能減輕患者的不適感，并增強(qiáng)麻醉效應(yīng)的說法還有待討論。但在麻醉藥物中添加血管收縮劑（腎上腺素）確實(shí)可延長麻醉時(shí)間，但另一方面也因局部pH值的改變而降低了麻醉效果。在局麻中，阿片類藥物、α2受體激動(dòng)劑、NMDA受體拮抗劑（氯胺酮）常與鈉通道阻滯劑聯(lián)合使用，因而難以確定混合用藥時(shí)的麻醉效果和益處主要是來自于阻滯鈉通道的麻醉劑。在急診室中，一般選擇最為簡單的麻醉方式和藥物，同時(shí)需考慮患者自身對(duì)麻醉的選擇及理由，然而在局麻時(shí)只選用一種麻醉藥物也是可行的。

局部麻醉有多種并發(fā)癥，但這些并發(fā)癥通常比較少見。若麻醉師掌握正確的麻藥劑量、麻醉技術(shù)，同時(shí)參考患者的選擇，通常不會(huì)發(fā)生并發(fā)癥。當(dāng)然，麻醉藥物的全身性吸收，以及隨后的心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副反應(yīng)也有可能發(fā)生。不過，適量控制麻藥劑量和掌握患者的個(gè)體差異可避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。麻醉注射點(diǎn)應(yīng)避開嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染的部位。麻醉某一神經(jīng)通路時(shí)，應(yīng)逐層向其深部及四周擴(kuò)大，同時(shí)考慮注射的安全性和藥物劑量。出血是局麻的一種并發(fā)癥，但若熟悉注射部位及其周圍大血管的粗略位置，并在每次注射前回抽針芯，則可避免發(fā)生出血。此外，掌握患者全身的健康狀況(如各項(xiàng)凝血指標(biāo)、藥物過敏情況和目前服用的藥物)也是非常重要的。對(duì)于有凝血障礙和血小板性疾病的患者，應(yīng)盡量避免實(shí)施局部麻醉。當(dāng)然，局麻也可能造成神經(jīng)損傷，但在急診室中的麻醉阻滯大多很少發(fā)生這種并發(fā)癥。 

局麻阻滯技術(shù)

下面四條常用的局麻阻滯法是我個(gè)人比較推薦的，但下面只是關(guān)于局部麻醉的快速指導(dǎo)，因此若想深入了解其解剖和其他相關(guān)內(nèi)容，請(qǐng)查閱其他資料。以下描述的幾種阻滯技術(shù)并沒有包括所有阻滯方法。另外，牙科麻醉、表面麻醉、關(guān)節(jié)腔內(nèi)麻醉、睪丸局部麻醉、硬膜外麻醉和臂叢神經(jīng)阻滯（最喜歡的局麻技術(shù)）也十分有效，但這些麻醉一般用于復(fù)雜手術(shù)或患者出現(xiàn)疼痛刺激之前，而很少應(yīng)用于急診室內(nèi)的麻醉。但不管進(jìn)行何種麻醉阻滯，在注射前均需計(jì)算患者所需的麻藥劑量、準(zhǔn)備注射部位（備皮/消毒），并注意無菌操作（戴無菌手套，使用無菌注射器），且在每次注射前必須回抽針芯觀察有無血液。

切口麻醉

在急診室中最常見的麻醉就是切口麻醉。這種麻醉最大的缺點(diǎn)就是麻醉效果不完全。因此，在麻醉時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算麻藥劑量，并使麻藥充分吸收（超過5分鐘）。絕大多數(shù)需行局部麻醉的創(chuàng)口在麻醉前需刮除表面的毛發(fā)，并進(jìn)行皮膚的清潔和沖洗。一般在傷口最終清洗和手術(shù)切開之前，均需進(jìn)行局部麻醉阻滯，同時(shí)等待足夠長的時(shí)間，讓麻醉充分發(fā)揮作用。同時(shí)請(qǐng)記住，麻醉部位應(yīng)遠(yuǎn)離創(chuàng)口，而靠近即將產(chǎn)生疼痛的部位（也就是引流位置）。

骶管阻滯

當(dāng)需要給雄性患貓插導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)對(duì)其會(huì)陰部和尾部進(jìn)行麻醉，即骶管麻醉。而這種麻醉方式是近幾年來才提出的，因而需進(jìn)一步探究其麻醉效果。然而，在一些患者中，骶管麻醉十分有效，它能使患者在非全麻下順利插入導(dǎo)尿管。鑒于這一特點(diǎn)，若患者已經(jīng)充分使用了鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物，骶管麻醉對(duì)大多數(shù)需要置入導(dǎo)尿管的患者來說，是非常管用的。根據(jù)骶管阻滯的強(qiáng)度，你可選擇繼續(xù)插入導(dǎo)尿管或必要時(shí)行全身麻醉。 

球后阻滯

在急診室中，創(chuàng)傷性眼球突出的患者行眼球摘除術(shù)前一般均需行球后阻滯。由于首選何種麻醉方式和麻醉阻滯的總體效果仍存在爭議，因此在決定是否行球后阻滯時(shí)，患者的選擇十分重要。正常解剖部位的創(chuàng)傷、迷走神經(jīng)興奮和看不見的細(xì)菌污染均可導(dǎo)致麻醉的風(fēng)險(xiǎn)增加。由于該阻滯的部位特殊，因此更易導(dǎo)致麻醉藥物被損傷部位和全身/中樞神經(jīng)系統(tǒng)所吸收。不過，鑒于球后阻滯的良好的麻醉效果，因而必要時(shí)仍可考慮該麻醉方式。

胸腔內(nèi)/肋間阻滯

胸腔內(nèi)/肋間阻滯是一種用于重癥胰腺炎、胸膜腔疾病或橫隔疾病患者的方便、輔助鎮(zhèn)痛作用的麻醉。當(dāng)已行全身多種麻醉的患者仍出現(xiàn)頑固性疼痛時(shí)，胸腔內(nèi)/肋間阻滯可有效緩解這種疼痛。胸腔內(nèi)/肋間阻滯可治療絕大部分的疼痛，行該麻醉阻滯時(shí)一般先使用利多卡因，再使用布比卡因。

如果你原本不了解局部麻醉，當(dāng)你讀完這篇文章后，我希望你能對(duì)這幾種麻醉技術(shù)有一定的了解。如果你原本就精通局麻，我希望這篇文章能給你有一點(diǎn)點(diǎn)的啟示作用。當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛時(shí)，我通常會(huì)選擇局部麻醉，用針接近或到達(dá)引起疼痛的神經(jīng)周圍從而施行麻醉。但記住，有時(shí)打醬油也需要有幫手，畢竟在這場(chǎng)麻醉的晚會(huì)中，每種麻醉方式都有其各自用途。

Josh Cruz，DVM