慢性疼痛的定義和治療
Chronic Pain
慢性疼痛（Chronic Pain）是尋求醫(yī)學(xué)幫助的最常見原因之一，大約20~50%的接受初級(jí)保健的患者的主訴就是慢性疼痛。適當(dāng)?shù)奶弁磿?huì)保護(hù)機(jī)體免收傷害，和/或當(dāng)損傷發(fā)生后促進(jìn)愈合。不適當(dāng)?shù)幕蚵蕴弁矗喾?，則代表了神經(jīng)系統(tǒng)病態(tài)的運(yùn)轉(zhuǎn)（pathologic operation）。
慢性疼痛的定義
●慢性疼痛被定義為疼痛持續(xù)超過(guò)了平常時(shí)間，后者指刺激或損害后愈合的時(shí)間；或被定義為疼痛在一定的（stated）時(shí)間間隔后依然存留，這個(gè)時(shí)間間隔通常為3個(gè)月，盡管也有被確定為6個(gè)月。
●疼痛常被分類為感受傷害的（nociceptive），起源于神經(jīng)系統(tǒng)外受損的組織（包括身體痛和內(nèi)臟痛），或神經(jīng)性的，起源于異常的神經(jīng)活動(dòng)。神經(jīng)源性疼痛可以是被交感介導(dǎo)的（例如反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙）、周圍性的（例如帶狀皰疹后神經(jīng)痛）、或中樞性的（例如幻肢或卒中后痛）。
●痛覺刺激可以被初級(jí)傳入纖維的神經(jīng)末梢上特殊的痛覺感受器所感知。痛覺信號(hào)之后傳遞到脊髓后角，繼而傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在感覺皮層那里進(jìn)行加工和解讀。
●疼痛感受器（Nociceptors）可以被分類為快傳導(dǎo)的A-δ纖維（有髓纖維傳遞銳痛信號(hào)）和慢傳導(dǎo)的無(wú)髓的C類多型纖維，主要傳導(dǎo)鈍痛。疼痛感受器在效應(yīng)閾和投射到脊髓后角的開通率方面存在差別。神經(jīng)沖動(dòng)是通過(guò)鈉離子通道亞單位被控制的。
●來(lái)自疼痛感受器的信號(hào)傳遞到脊髓后角細(xì)胞，可以直接或通過(guò)中間神經(jīng)元間接到達(dá)丘腦，繼而到達(dá)大腦平層。中間神經(jīng)元以及起自大腦的下降信號(hào)，可以是興奮性或抑制的。對(duì)某些皮層或皮層下的信號(hào)區(qū)域的刺激能導(dǎo)致痛覺喪失。三種內(nèi)源性系統(tǒng)（阿片樣物質(zhì)、非腎上腺素能、血清素能性的）參與到感知傷害信息的下降控制和抑制部分非戰(zhàn)即逃（fight-or-flight）反應(yīng)中的疼痛。
●周圍或中樞性致敏是傷后疼痛高敏感性的主要起因。損害細(xì)胞釋放的物質(zhì)可以是傷害感受器致敏物質(zhì)。門冬氨酸（NMDA）感受器的變化能加速脊髓后角的興奮性，活化的膠質(zhì)細(xì)胞能產(chǎn)生改變基因轉(zhuǎn)錄的細(xì)胞因子。其它機(jī)制包含某些神經(jīng)元的異位興奮性，終止在后角的神經(jīng)元的物理重排以及部分神經(jīng)損傷的去抑制。
慢性疼痛的治療
●慢性疼痛病人的最佳預(yù)后常常是利用疼痛專家多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)一致的多個(gè)途徑（藥理學(xué)，物理醫(yī)學(xué)，行為醫(yī)學(xué)，神經(jīng)調(diào)制和介入干預(yù)途徑）共同治療的結(jié)果。藥物治療不應(yīng)當(dāng)是唯一的治療方案，但需要時(shí)還是應(yīng)當(dāng)配合其它方式一起積極使用從而達(dá)到治療目標(biāo)。
●適當(dāng)?shù)某跏贾委煵呗缘倪x擇依賴于疼痛起因和對(duì)慢性疼痛綜合癥類別的準(zhǔn)確評(píng)估。特別地，神經(jīng)性疼痛應(yīng)當(dāng)區(qū)別于傷害性疼痛。對(duì)大部分病人而言，神經(jīng)性疼痛的初始治療包括要么使用抗抑郁制劑（三環(huán)類抗抑郁藥物或血清素能和去甲腎上腺素能雙重再攝取抑制劑），要么使用鈣通道α 2-δ配體（加巴噴丁和普瑞巴林），當(dāng)疼痛定位明確時(shí)輔助以局部治療。針對(duì)大部分神經(jīng)性疼痛的患者，阿片樣物質(zhì)和曲馬多是二線制劑。相反，針對(duì)傷害性疼痛的藥物治療途徑主要包括非麻醉性和阿片類物質(zhì)止痛。
●非阿片樣鎮(zhèn)痛藥包括對(duì)乙酰氨基酚（即醋氨酚）、傳統(tǒng)的非選擇性非甾體類抗炎藥物（NSAIDs：布洛芬、萘普生、雙氯芬酸、吲哚美辛）和環(huán)氧化酶-2抑制劑（塞來(lái)昔布=西樂(lè)葆、依托考昔=安康信；美洛昔康=莫比可）。醋氨酚并不能像非類固醇類抗炎藥物（NSAIDs）那樣對(duì)可能涉及骨性關(guān)節(jié)炎的膝痛和髖痛有效，而且醋氨酚對(duì)有基礎(chǔ)肝病患者，或大劑量使用時(shí)會(huì)對(duì)肝臟產(chǎn)生損傷。如有可能，對(duì)老年患者最好不要使用非甾體類抗炎藥。
●加巴噴丁在治療皰疹后神經(jīng)痛和疼痛性糖尿病神經(jīng)病變方面是有效的。普瑞巴林和加巴噴丁相比，可能提供更加快速的止痛效果，部分病人有欣快感，且普瑞巴林是受Schedule V管制的藥品。
●三環(huán)類抗抑郁藥物（TCAs：丙咪嗪=米帕明、氯米帕明、多慮平=多塞平、阿米替林=依拉維）和血清素去甲腎上腺素能再攝取抑制劑（SNRIs：文拉法辛=怡諾思、度洛西汀=欣百達(dá)、曲唑酮=美抒玉）均有止痛效果。同時(shí)最新的證據(jù)認(rèn)為，選擇性的血清素再攝取抑制劑（SSRIs：氟西汀=百憂解、帕羅西汀=賽樂(lè)特、來(lái)士普、舍曲林=左洛復(fù)）的效果要弱很多。
●阿片樣物質(zhì)在更嚴(yán)重的進(jìn)行疼痛和癌痛的作用已經(jīng)很明確，但是在慢性非癌痛方面的作用仍然存在爭(zhēng)議。
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