本期作者：雷音
要點概括
1、疼痛的類型
2、疼痛的性質(zhì)
3、疼痛的評估
4、疼痛的感受器
5、疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)
6、疼痛控制的神經(jīng)生理學(xué)解釋
7、疼痛控制的方法
8、物理治療對疼痛控制的目標(biāo)
引 言
我們的大腦控制有一種防御機(jī)制，在身體受到實際或者潛在的有害刺激時會立即發(fā)生一種保護(hù)性反應(yīng)，它能幫助我們的身體規(guī)避傷害或進(jìn)一步的傷害，即疼痛機(jī)制。當(dāng)解除這些刺激，疼痛可能會消失。
如果疼痛持續(xù)存在，會造成諸多不利影響：焦慮或抑郁、睡眠障礙、不能正常工作等等。如今很多人遭受著不同性質(zhì)、不同程度、不同部位的疼痛，1995年全美保健機(jī)構(gòu)評審機(jī)構(gòu)聯(lián)合委員會JCAHO正式將疼痛列為體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征來進(jìn)行臨床量化觀察，要求對所有患者進(jìn)行疼痛評估?？梢娞弁磫栴}不容小覷！
問：什么是疼痛？
疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情感體驗，這提示我們存在有對身體有害的東西并且促使我們遠(yuǎn)離它。
01、疼痛的類型 Type of Pain
圖片來源：Pain Care
1) 急性疼痛Acute Pain：會在軟組織損傷時迅速產(chǎn)生
2) 慢性疼痛Chronic Pain：持續(xù)疼痛6個月以上
慢性疼痛可能是一種自生性疾病，并且通常原因不明，伴有心理層面的問題。
3) 牽涉痛Referred Pain：疼痛的部位不一定是損傷位置
當(dāng)疼痛沖動到達(dá)脊髓時，會導(dǎo)致多個脊髓節(jié)段的神經(jīng)元去極化。這可能會導(dǎo)致與這些節(jié)段相關(guān)的感知區(qū)域產(chǎn)生疼痛感。例如，肩周炎會牽涉到三角肌止點處疼痛，這是因為這兩個區(qū)域在胚胎發(fā)育時建立的聯(lián)系。再如，脾臟損傷可引起左肩疼痛，由于反射模式的改變、機(jī)械應(yīng)力、養(yǎng)成的習(xí)慣或超敏感區(qū)域的進(jìn)展，牽涉性疼痛可比誘因持久。
4) 放射痛Radiating Pain：神經(jīng)根性疼痛，神經(jīng)受到刺激時產(chǎn)生
放射痛感是沿著神經(jīng)的分布而產(chǎn)生的，如坐骨神經(jīng)痛Sciatica。
02、疼痛的性質(zhì) Characteristics of pain
1) 灼燒感Burning：與神經(jīng)性疼痛相關(guān)
2) 鈍性疼痛Dull：與慢性炎癥相關(guān)的疼痛，也與牽涉痛有關(guān)
3) 銳性疼痛Sharp：與軟組織急性損傷相關(guān)
4) 局限性疼痛Localized：通常與急性和銳性的疼痛相關(guān)
5) 彌散性疼痛Diffuse：通常與慢性、牽涉性疼痛有關(guān)
小結(jié)Summary（類型和性質(zhì)的對應(yīng)）
急性疼痛--銳性和局限性Acute pain--sharp and localized
慢性疼痛--彌散性和鈍性Chronic pain--diffuse and dull
牽涉性疼痛--彌散性和鈍性Referred pain--diffuse and dull
放射疼痛--彌散性和灼燒感Radiating pain--diffuse and burning
03、疼痛的評估Evaluation of Pain
對疼痛的感知程度因人而異，即疼痛的耐受性。
視覺模擬評分法Visual analog scale VAS 數(shù)值范圍0－10 如圖所示
04、痛覺的感受器 Pain Receptors
痛覺感受器/游離的神經(jīng)末梢Nociceptors/Free nerve endings
1) 痛覺感受器對過熱、化學(xué)或機(jī)械刺激比較敏感，這包括組織損傷。“Noxious”是一個用來描述引起疼痛的刺激的專業(yè)術(shù)語。
2) 化學(xué)炎癥介質(zhì)也會使神經(jīng)和疼痛感受器敏感而降低其激活閾值。
3) 化學(xué)介質(zhì)在有害刺激消失后仍然存在，因而痛覺可以繼續(xù)。
4) 痛覺感受器幾乎存于在身體所有類型的組織中，但在各處的密度不同。
05、疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo) Neural Transmission of Pain
1) 傳入神經(jīng)Afferent Nerves：從感受器傳入到大腦
2) 傳出神經(jīng)Efferent Nerves：從大腦到外周Periphery
3)Aδ纖維A-delta Fibers和C纖維C Fibers：均可傳遞疼痛
Aδ纖維的特點
（1) 神經(jīng)直徑較大，有髓鞘神經(jīng)元，傳遞信息速度快
（2) 傳遞銳痛和局限性疼痛
（3) 大約20%的疼痛是由Aδ纖維傳遞的
C纖維的特點
(1) 神經(jīng)直徑較小，無髓鞘神經(jīng)元，傳遞信息速度慢
(2) 傳遞鈍痛和彌散性疼痛
(3) 大約80%的疼痛是由C纖維傳遞的
小結(jié)Summary：
急性疼痛--銳性和局部性--Aδ纖維Acute pain--sharp and localized--A delta fibers
慢性疼痛--彌散性和鈍性--C纖維Chronic pain--diffuse and dull--C fibers
三級傳導(dǎo)：
第一級：Aδ纖維和C纖維的神經(jīng)元傳入至脊髓灰質(zhì)
1st order：C fibers and A-delta neurons terminate in the gray matter of the spinal cord
第二級：從脊髓到高級腦部中樞(丘腦)的末端
2nd order：Go from spinal cord to terminate in higher brain centers (thalamus)
第三級：從丘腦到大腦皮層
3rd order：Go from thalamus and terminate in the cortex
06、疼痛控制的神經(jīng)生理學(xué)解釋 Neurophysiological explanations for Pain control
1) 上行傳導(dǎo)Ascending input
A-β纖維是直徑較大的傳入纖維，主感覺輸入。A-β纖維通過神經(jīng)元間突觸前抑制來自脊髓的Aδ纖維和C纖維的疼痛的傳遞(Gate Control Theory的閘門關(guān)閉)。
當(dāng)感覺輸入停止時，疼痛就不再被抑制(如下圖)。
2) 下行疼痛控制Descending pain control(分兩條途徑)
情緒和認(rèn)知過程可能影響對疼痛的感知，這包括焦慮、過去的經(jīng)歷、抑郁和文化影響。
A) 感覺輸入(如疼痛、運動、肌肉收縮、觸摸、溫度)從外周刺激更高位中樞(丘腦thalamus和腦干brain stem)。來自高位中樞的傳出纖維抑制Aδ纖維和C纖維通過間神經(jīng)元在脊髓中的疼痛傳遞(如下圖)。
B)來自Aδ纖維和C纖維的疼痛刺激下丘腦hypothalamus釋放Beta內(nèi)啡肽，進(jìn)入大腦和脊髓，并從腦垂體前葉進(jìn)入循環(huán)。這些內(nèi)啡肽在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多個層面抑制疼痛的傳遞，包括脊髓。
在感覺和疼痛輸入停止后，下行疼痛控制的效果可以持續(xù)一段時間。
小結(jié)Summary：
三種鎮(zhèn)痛機(jī)制（一上Ascending + 二下Descending）
07、疼痛控制的方法 Methods of Pain Control
1) 上行抑制：使用TENS、冰敷鎮(zhèn)痛
2) 下行抑制：運動、放松訓(xùn)練、心理調(diào)節(jié)
3) 下行控制：有氧運動刺激Beta內(nèi)啡肽的釋放
4) 降低神經(jīng)末梢對刺激的敏感性 Rood療法、脫敏療法
5) 降低疼痛纖維傳輸速度 冷敷緩解疼痛
08、物理治療對疼痛控制的目標(biāo)Goals In Managing Pain
1)減輕疼痛是物理治療中一個重要部分，控制急性疼痛，保護(hù)患者免受進(jìn)一步傷害，避免因持續(xù)疼痛帶來的依從性問題。
2)在疼痛減輕的情況下，鼓勵患者在醫(yī)療監(jiān)督的環(huán)境中進(jìn)行漸進(jìn)式鍛煉，主要以主動活動來提高功能。
3)盡可能迅速和安全地讓患者重返工作、娛樂和其他活動，達(dá)到最終康復(fù)的目的。
參考文獻(xiàn)：
[1]Millan MJ. Descending control of pain. Prog Neurobiol. 2002 Apr;66(6):355-474.
[2]Zhuo M. Descending facilitation: from basic science to the treatment of chronic pain. Mol Pain 2017; 13: 1–12.
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