第一節(jié) 兒童情緒障礙
一、概 述
兒童情緒障礙是起病于兒童少年時期以焦慮、恐懼、強迫、抑郁、羞怯等為主要臨床表現(xiàn)的疾患，它影響了正常的社會功能或伴有某些生理反應(yīng)。在各個分類診斷系統(tǒng)中，均存在特發(fā)于童年的情緒障礙的分類，所指的是起病于兒童時期，與兒童的發(fā)育和境遇有一定關(guān)系，以焦慮、恐懼、羞怯等為主要表現(xiàn)的情緒異常。也即患兒存在的情緒表現(xiàn)在正常兒童的發(fā)展中也可存在，如分離焦慮，但在患兒中，這些情緒表現(xiàn)得更加嚴(yán)重，持續(xù)時間更長，影響患兒的日常生活和社會功能。特發(fā)于童年的情緒障礙主要包括兒童分離性焦慮癥、兒童恐懼癥、兒童社交恐懼癥等，對于這些障礙，各個診斷分類系統(tǒng)均有較為詳細的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而兒童其他的情緒異常，如：廣場恐怖、強迫等并不是兒童正常發(fā)展中可以出現(xiàn)的情緒表現(xiàn)，因此，如果患兒以這些癥狀為主要臨床表現(xiàn)，則應(yīng)歸類于成人相應(yīng)的診斷類別中，并沿用成人的診斷術(shù)語和診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。以上情況顯示，兒童情緒障礙的概念、分類、診斷較為復(fù)雜，疾病種類也較成人焦慮障礙為多，因此是一個臨床工作中非常值得重視的問題。雖然兒童情緒障礙是比較常見的兒童精神疾患，但到目前為止，詳細的、全面的流行病學(xué)調(diào)查資料較難獲得。Briggs G等(2000)報告在5～9歲兒童中焦慮障礙的患病率為6.1％，其中：單純性恐懼2.8％，分離性焦慮癥3.6％，廣泛性焦慮障礙0.5％。我國蘇林雁等(2003)使用焦慮性情緒障礙篩查表(SCARED)及CCMD一3診斷標(biāo)準(zhǔn)，對長沙市565名6—13歲小學(xué)生進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)焦慮障礙患病率為5.66％，其中：分離性焦慮癥1.24％，廣泛性焦慮癥1.95％，兒童恐懼癥1.77％，兒童社交恐懼癥2.48％。之所以缺乏兒童情緒障礙患病情況的全面調(diào)查，原因可能在于兒童心理發(fā)展水平有限，用語言表達自己的情緒、心境存在一定困難，而以其他形式表達尚不被認(rèn)識，同時也與兒童精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一有關(guān)。如何解決這個問題，是兒童精神醫(yī)學(xué)工作者面臨的重要任務(wù)。
二、抑郁、焦慮與恐怖
抑郁是一種不愉快、悲傷、痛苦的體驗，患兒表現(xiàn)失去往日的興趣和歡樂，言語和活動減少，常感“沒意思”、“沒勁”、“精力不足”，高興不起來。有的患兒甚至出現(xiàn)“不如死了好”的念頭或采取自傷或自殺的行為。由于幼兒語言表達能力的限制，他們的抑郁表現(xiàn)是食欲下降，體重減輕，經(jīng)?？奁灰捉邮馨矒?，還可能出現(xiàn)睡眠不安或遺尿。過去對兒童抑郁研究較少，郭蘭婷等(1998)報道用Bullerne抑郁量表調(diào)查10一12歲小學(xué)生322名，抑郁癥狀出現(xiàn)率3.4％-11.5％，抑郁癥檢出率3.1％(10人)，其中8人有自殺觀念。
焦慮是以不祥、不安、擔(dān)憂為主的一種情緒體驗，常伴有恐懼和抑郁。這種不祥、不安的內(nèi)容多半是擔(dān)心威脅自己或家庭主要成員的安全、造成重大傷害或?qū)ι姝h(huán)境構(gòu)成嚴(yán)重破壞的事即將發(fā)生，如：車禍、重大疾病、被遺棄、遭搶劫、洪水、地震等。雖然這種擔(dān)憂和不安往往缺乏充分根據(jù)或者發(fā)生概率非常小，但患兒卻感到立即要大禍臨頭，可怕的事就要發(fā)生在自己身上或家庭主要成員身上，因此坐立不安、不思飲食、不能成眠、喪失興趣、放棄學(xué)習(xí)、緊張恐懼、惶惶不可終日，即使多方解釋，也不能消除其焦慮、不安和恐懼。
焦慮狀態(tài)時常伴有生理功能方面的癥狀和抑郁情緒，如：多汗、油脂分泌增加、心跳加快、血管收縮而皮膚蒼白、血壓可能偏高、小便次數(shù)增加等；由于擔(dān)心、恐怕不祥的事要發(fā)生而緊張，常?？奁顒硬⒉粶p少；相反由于不安而活動增加，來回踱步或糾纏人訴述自己的不安和痛苦，并尋求援助。
兒童焦慮有時還表現(xiàn)為活動增多，煩躁，向父母發(fā)脾氣、找茬哭鬧或多吃零食，似乎以此來安穩(wěn)其不定的心緒。在?；?qū)W業(yè)上表現(xiàn)坐立不安、易和同學(xué)或老師發(fā)生沖突、學(xué)習(xí)注意力不集中、學(xué)習(xí)效率下降。有的可能離家、離校、外出游蕩。
恐懼是一種負(fù)性情緒，當(dāng)個體的安全遭到威脅便會引起懼怕或恐怖。不同的年齡階段恐懼的對象也不大相同：年幼兒童怕黑暗、怕電閃雷鳴、怕陌生人或怪面孔的人；年長一些的兒童常出現(xiàn)對自身傷害、安全的恐怖和對社交情景及自然災(zāi)害的恐怖，如：怕得病、怕臟、怕中毒；怕當(dāng)眾講話、怕被人注視、怕見異性、怕幽禁、怕空曠、懼怕某種情境、環(huán)境等?？謶质且环N常見的心理現(xiàn)象，大約90％的兒童在發(fā)育過程中曾經(jīng)有過恐懼反應(yīng)，隨著年齡增長，認(rèn)知水平提高和經(jīng)驗的積累，恐懼即消失。
恐怖是對一些平時并不構(gòu)成威脅的物體、對象或情境產(chǎn)生過分的恐懼，或雖然在偶然情況下發(fā)生時可能對患兒構(gòu)成安全的威脅，但患兒的恐懼程度不僅大大超過了客觀可能造成的危險或威脅，并且覺得一定要發(fā)生或馬上要發(fā)生，或看到、聽到、遇到類似的情況也會驚恐不安，或采取回避、拒絕的態(tài)度。關(guān)于恐怖的發(fā)生機制較多學(xué)者傾向于后天學(xué)習(xí)理論，即直接或間接的經(jīng)驗、學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上獲得。其中父母或周圍熟悉人對患兒的影響尤其明顯，如患兒怕臟、怕細菌、怕得病、怕死，常常和與患兒長期共同生活、信賴的提供其安全的人，突然患重癥、傳染病或突然去世，或其親密的人長期過分地“講衛(wèi)生”，或夸大其詞有關(guān)，從而對兒童造成不利影響，導(dǎo)致恐怖癥。
三、兒童情緒障礙的病因
關(guān)于兒童情緒障礙病因的研究較少。初步的研究表明兒童情緒障礙的發(fā)生與多種因素有關(guān)，是生物學(xué)因素、兒童氣質(zhì)或個性特征及環(huán)境因素等相互作用的結(jié)果。
(一)生物學(xué)因素
許多研究發(fā)現(xiàn)焦慮癥具有家族聚集性。成人焦慮癥患者的子女、兒童焦慮癥患者的一級親屬患焦慮癥的風(fēng)險均高于一般人群。Beidel等(1997)發(fā)現(xiàn)成人焦慮障礙患者的子女發(fā)生焦慮障礙的可能性是父母不是焦慮障礙的兒童的5倍，但是父母與子女并不一定患相同類型的焦慮障礙。Joseph Biederman等(2006)報道父母的分離焦慮和社交恐怖障礙與子女的分離焦慮和社交恐怖障礙相關(guān)，父母的驚恐障礙則增加了子女患強迫癥和廣場恐怖的風(fēng)險。
還有研究提示兒童焦慮與五羥色胺、乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素等多種神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。Luisa Lazaro等(2008)運用fMRI研究發(fā)現(xiàn)強迫癥兒童少年存在雙側(cè)額中回的明顯激活，經(jīng)過6個月藥物有效治療后，左側(cè)島葉和殼核的激活明顯減輕。與成人強迫癥相似，兒童少年強迫癥與5-HT2a.受體啟動子多態(tài)性-1478G／A有關(guān)。強迫癥兒童少年還存在色氨酸羥化酶2基因多態(tài)性變異體的傳遞不平衡。
(二)氣質(zhì)與依戀
有研究表明難養(yǎng)型氣質(zhì)和啟動緩慢型氣質(zhì)特點的兒童容易出現(xiàn)情緒障礙。如任榕娜等(2002)對情緒障礙兒童的氣質(zhì)類型進行了研究，發(fā)現(xiàn)64.6％的情緒障礙兒童為難養(yǎng)型氣質(zhì)，明顯高于對照兒童。還有學(xué)者將兒童氣質(zhì)類型分為“壓抑”與“非壓抑”型以及中間型。其中，壓抑型氣質(zhì)特點的兒童表現(xiàn)出對新異刺激易產(chǎn)生過度興奮和退縮的傾向，且這種特點持續(xù)存在，成為日后發(fā)展為焦慮障礙的一個高危因素。還有研究表明依戀的類型與兒童情緒障礙相關(guān)。嬰兒期的非安全型依戀、矛盾型依戀均是日后發(fā)生焦慮障礙的高危因素。此外，兒童的個性特征也與兒童情緒障礙的發(fā)生相關(guān)，如：膽小、依賴、過分追求完美等。
(三)環(huán)境因素
家庭環(huán)境與兒童情緒障礙的發(fā)生密切相關(guān)。如果父母的人格特征、健康狀態(tài)、教育方式等方面存在問題，均有可能增加兒童患情緒障礙的風(fēng)險。如過分苛求的父親可能是患兒強迫、焦慮、恐怖的來源。焦慮障礙的父母會通過多種途徑，包括自身的行為特點及教養(yǎng)方式等增加兒童患情緒障礙的風(fēng)險。不良的教育方式也與兒童情緒障礙的發(fā)生有關(guān)。如：過度控制的養(yǎng)育方式與兒童焦慮障礙有關(guān)，過度關(guān)注的教養(yǎng)方式則與兒童分離性焦慮障礙有關(guān)。此外，各種應(yīng)激事件在兒童情緒障礙的發(fā)生中也起一定作用，如：轉(zhuǎn)學(xué)、父母離異、學(xué)習(xí)壓力過大、被欺負(fù)等。
四、常見的兒童情緒障礙
(一)兒童分離性焦慮癥
兒童分離性焦慮癥(separationanxiety disorder of childhood)是特發(fā)于童年的情緒障礙中的一種，是指兒童與其所依戀對象分離時產(chǎn)生的與其發(fā)育水平不相稱的過度的焦慮情緒。自兒童逐漸對主要撫養(yǎng)人產(chǎn)生依戀后，幾乎所有的兒童都曾因與父母或主要養(yǎng)育者分離而焦慮。當(dāng)這種焦慮程度嚴(yán)重到影響兒童的正常生活，如：上幼兒園、上學(xué)、日常生活、娛樂活動、就寢等，同時持續(xù)時間超過1個月時，則成為分離性焦慮癥。
分離性焦慮癥是一種較為常見的兒童情緒障礙。在一般兒童人群中，該障礙的患病率為3.5％-5.4％。在青春期及少年中患病率為0.7％-4.1％。女孩更為常見，男女比例約為1：3。發(fā)生年齡多為兒童期，平均發(fā)病年齡為7.5歲。
分離性焦慮癥可以突然起病，也可以隱襲起病。突然起病的患兒通常有明顯的應(yīng)激事件，如：轉(zhuǎn)學(xué)、搬家或家庭變故(父母離異等)。分離性焦慮癥的主要臨床表現(xiàn)為與父母或主要撫養(yǎng)人分離時產(chǎn)生過度的、與其發(fā)育水平不相稱的焦慮。如：不能離開父母或主要撫養(yǎng)人在外玩耍，不能獨自就寢，重復(fù)做有關(guān)分離的噩夢，拒絕上學(xué)或上幼兒園而要和父母或主要撫養(yǎng)人待在一起，當(dāng)非要將他們分離時出現(xiàn)明顯的焦慮。此外，還可伴軀體生理反應(yīng)，如：頭痛、胃痛、睡眠障礙等。這種分離焦慮的原因不僅是現(xiàn)存的，也可能是既往發(fā)生過的，或可能是對今后父母疾病、死亡、意外事件產(chǎn)生的擔(dān)憂。年齡大的孩子還可能擔(dān)心親人離開后自己會發(fā)生危險、會出現(xiàn)意外、會有大禍臨頭使自己與親人失散或自己被拐騙等。因此，不愿意離開親人，不愿意去幼兒園或拒絕上學(xué)，即使勉強送去，也表現(xiàn)哭鬧、掙扎。如一位11歲的男孩，小學(xué)五年級學(xué)生，父母伴其來診時告訴大夫患兒近半年多以來無法安心上學(xué)，也無法安心在家，經(jīng)常要打電話給母親詢問現(xiàn)在何處、是否安全、再三囑咐母親在路上要小心交通事故、何處拐彎、何處紅燈、應(yīng)如何行駛，要自己伴隨母親上班，以致無法繼續(xù)正常學(xué)習(xí)和生活。他的這種情緒和行為也嚴(yán)重干擾了父母生活，使父母不能正常工作。
分離性焦慮癥的病程變化甚大。大多數(shù)患兒，尤其是起病急的患兒，恢復(fù)完全。少數(shù)患兒病程持續(xù)。起病晚、共患其他精神障礙、有精神疾病家族史將增加患兒成年后發(fā)生焦慮障礙的風(fēng)險。
CCMD-3中有關(guān)分離性焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
1.癥狀標(biāo)準(zhǔn) 兒童與其依戀對象分離時產(chǎn)生過度的焦慮情緒，至少有下列3項。
(1)過分擔(dān)心依戀對象可能遇到傷害，或害怕依戀對象一去不復(fù)返。
(2)過分擔(dān)心自己會走失、被綁架、被殺害或住院，以致與依戀對象離別。
(3)因不愿離開依戀對象而不想上學(xué)或拒絕上學(xué)。
(4)非常害怕一人獨處，或沒有依戀對象的陪同絕不外出，寧愿待在家里。
(5)沒有依戀對象在身邊時不愿意或拒絕上床就寢。
(6)反復(fù)做噩夢，內(nèi)容與離別有關(guān)，以致夜間多次驚醒。
(7)與依戀對象分離前過分擔(dān)心，分離時和分離后出現(xiàn)過度的情緒反應(yīng)，如：煩躁不安、哭喊、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠或退縮。
(8)與依戀對象分離時反復(fù)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等軀體癥狀，但無相應(yīng)軀體疾病。
2.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 日常生活和社會功能受損。
3.病程標(biāo)準(zhǔn) 起病于6歲前，符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已1個月。
4.排除標(biāo)準(zhǔn) 不是由于廣泛發(fā)育障礙、精神分裂癥、兒童恐懼癥及具有焦慮癥狀的其他癥狀所致。
(二)兒童社交恐懼癥
在兒童，社交恐懼癥分類較為復(fù)雜。一種情況是兒童正常發(fā)展過程中存在的對新環(huán)境或陌生人恐懼的突出化，即：兒童對新環(huán)境或陌生人產(chǎn)生與其發(fā)育水平不相稱的明顯的焦慮、恐懼情緒，并出現(xiàn)回避行為，嚴(yán)重到影響患兒的日常生活和社會功能，此時應(yīng)歸類于特發(fā)于童年的情緒障礙中的社交恐懼癥(social anxiety disorder of childhood)。另一種情況是顯著地持續(xù)地對社交或一些自我表現(xiàn)的恐懼，類似于成人社交恐懼癥，此時，則應(yīng)在成人相應(yīng)類別處編碼。
特發(fā)于童年的社交恐懼癥的患病率尚無確切報道。其起病時間為2.5歲至學(xué)齡早期，無性別差異。
特發(fā)于童年的社交恐懼癥主要表現(xiàn)為與陌生人(包括同齡人)交往時，產(chǎn)生明顯的緊張、焦慮、恐懼情緒。他們遇到陌生的孩子或成人時，表現(xiàn)得過分膽小、緊張、害羞、害怕或?qū)擂危瑢ψ约旱男袨檫^分關(guān)注，并可能出現(xiàn)哭鬧、不語，并有社交回避行為。患兒還可伴發(fā)多種軀體癥狀，如：臉紅、口干、心慌、出汗、胃部不適等。患者與家人或熟悉者在一起時社交關(guān)系良好。
CCMD-3中有關(guān)特發(fā)于童年的社交恐懼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)
(1)與陌生人(包括同齡人)，交往時，存在持久的焦慮，有社交回避行為。
(2)與陌生人交往時，患兒對其行為有自我意識，表現(xiàn)出尷尬或過分關(guān)注。
(3)對新環(huán)境感到痛苦、不適、哭鬧、不語或退出。
(4)患兒與家人或熟悉的人在一起時，社交關(guān)系良好。
2.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 顯著影響社交(包括與同齡人)功能，導(dǎo)致交往受限。
3.符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少已1個月。
4.不是由于精神分裂癥、心境障礙、癲癇所致精神障礙、廣泛發(fā)育障礙等所致。
當(dāng)患兒的臨床表現(xiàn)與成人社交恐懼癥相同時，則參照成人診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷，并歸類編碼于成人相應(yīng)的類別之下。具體內(nèi)容請詳見有關(guān)章節(jié)。
(三)兒童恐懼癥
兒童恐懼癥分類診斷也較為復(fù)雜?？傮w講，如果兒童對日常生活中一般的客觀事物或處境產(chǎn)生過分的恐懼，而這種恐懼情緒可以以較輕的形式在兒童正常發(fā)育階段中出現(xiàn)，即：這種恐懼具有顯著的發(fā)育階段特定性，并出現(xiàn)回避、退縮行為，則歸類于特發(fā)于童年的情緒障礙中的兒童恐怖癥(phobic anxiety disordel of childhood)。當(dāng)兒童出現(xiàn)的恐懼情緒是正常發(fā)展中不應(yīng)出現(xiàn)的，如：廣場恐懼，則應(yīng)歸類于成人相應(yīng)的類別之下。
如前所述，正常兒童在發(fā)展的不同階段，可以對多種事物產(chǎn)生恐懼，如：黑暗、動物等，只是這些恐懼程度較輕或持續(xù)時間短暫，對兒童的日常生活或社會功能沒有明顯影響。而特發(fā)于童年的情緒障礙中的兒童恐懼癥，兒童對這些事物產(chǎn)生與年齡不相稱的、非理性的或夸大的恐懼，恐懼程度重，持續(xù)時間較長，影響患兒的日常生活或社會功能，并導(dǎo)致患兒對所恐懼事物的回避。除上述表現(xiàn)外，患兒尚常常伴有自主神經(jīng)功能的紊亂，如：心慌、胸悶、呼吸急促、出汗等?？謶值膶ο笾饕▋纱箢?，一類為恐懼身體損傷，如怕死、怕出血、怕注射、怕受傷等；另一類為恐懼自然事物或事件，如：怕高、怕黑暗、怕暴風(fēng)雨和雷電、怕動物、怕怪物等。
兒童恐懼癥與成人恐懼癥略有不同，兒童恐懼癥并不要求患兒一定認(rèn)識到恐懼和擔(dān)心是不合理的和無必要的。
CCMD-3中有關(guān)特發(fā)于童年的兒童恐懼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
1.癥狀標(biāo)準(zhǔn) 對日常生活中的一般客觀事物和情景產(chǎn)生過分的恐懼情緒，出現(xiàn)回避、退縮行為。
2.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 日常生活和社會功能受損。
3.病程標(biāo)準(zhǔn) 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已1個月。
4.排除標(biāo)準(zhǔn) 不是由于廣泛性焦慮障礙、精神分裂癥、心境障礙、癲癇所致精神障礙、廣泛發(fā)育障礙等所致。
對于應(yīng)歸類于成人相應(yīng)類別下的恐怖癥，則參照成人診斷標(biāo)準(zhǔn)予以診斷。
學(xué)?？植腊Y是兒童恐懼癥的一種特殊類型。該障礙可發(fā)生于兒童少年這一階段的任何年齡，但以學(xué)齡期比較突出。該障礙影響著約1％～5％的兒童少年。在剛?cè)胄W(xué)和小學(xué)畢業(yè)剛上初中時更為常見。男女患病率相當(dāng)。該障礙發(fā)病可能比較突然，也可以隱襲緩慢?；純洪_始表現(xiàn)為對上學(xué)的厭倦和推諉，如早晨不愿起床，或訴頭暈、腹痛，或要求休息看病，父母若不同意便大吵大鬧，甚至揚言要自殺，或要父母答應(yīng)他們提出的條件才去上學(xué)。但往往達到了他們的要求第二天仍然不去上學(xué)。有的是在患了某些軀體病休息之后，便再也不去上學(xué)。父母、老師、同學(xué)來勸說或陪送上學(xué)，或同意他們的“條件”，給各種好處也無濟于事。有的父母強制將他們送去學(xué)校，但還沒進教室的門或?qū)W校門，便要逃跑，表現(xiàn)非常堅決，而不得不讓其離開學(xué)校，回到家里。大多患兒在家表現(xiàn)正常，可學(xué)習(xí)，同學(xué)們放學(xué)后同他們玩耍。部分患兒不愿出門，怕見到熟悉的人，生活無規(guī)律，不學(xué)習(xí)，心緒日漸不佳，甚至變得脾氣暴躁，怨天尤人，蠻不講理，沖動毀物，或打罵父母。臨床上可將本病分為兩種類型，即神經(jīng)癥型和人格型。神經(jīng)癥型的患兒一般表現(xiàn)為膽怯、害羞、缺乏自信，軀體主訴較多，并可以此主訴反復(fù)在醫(yī)院看病，合并疾病多為胃痙攣、胃十二指腸潰瘍等。人格型則表現(xiàn)對父母嚴(yán)重的對抗不服從，挑剔鬧事，變得自私，對親人缺乏感情，輕則惡語傷人，重則動輒操戈?；紝W(xué)校恐怖癥的兒童大多以在校遇到學(xué)習(xí)的失敗、挫折或遭到不公平的待遇或親眼看到老師對同學(xué)的處罰為誘因，少數(shù)并無明顯誘因，而家族中很可能有情緒障礙病史者。在成人神經(jīng)癥的回顧性研究中還發(fā)現(xiàn)，7％的學(xué)校恐怖癥患者既往有分離性焦慮的癥狀，并且20年后發(fā)展成驚恐障礙。
(四)廣泛性焦慮障礙
廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder)是兒童期常見的情緒障礙，多發(fā)生于兒童晚期和青春期早期，起病年齡多為10～14歲。
與成人廣泛性焦慮障礙相似，廣泛性焦慮障礙兒童存在沒有特定對象的廣泛的焦慮。他們擔(dān)心日常生活的多個方面，對很多無關(guān)緊要或發(fā)生概率極低的事情都會產(chǎn)生過度的、不可控制的焦慮?；純簳?dān)心自己的學(xué)習(xí)、健康、安全、未來等多個方面，會擔(dān)心家庭是否會發(fā)生被盜或著火等意外事件，還會擔(dān)心家人的健康安危等。他們總在預(yù)期最壞的可能性，而低估自己處理問題的能力或忽視發(fā)生偶然事件的極低概率。他們還常常伴發(fā)各種軀體癥狀，如：頭痛、頭暈、胸悶、心悸、腹痛、出汗、肌肉緊張、顫抖等?；純荷鲜霭Y狀常常持續(xù)存在。首發(fā)癥狀越重，焦慮癥狀持續(xù)時間越長，且越易復(fù)發(fā)。有近一半的癥狀嚴(yán)重的患兒，2年后仍然被診斷為廣泛性焦慮障礙。
兒童廣泛性焦慮障礙共患病較多。VerduinrrL等(2003)報道，在廣泛性焦慮障礙兒童中，48.6％共患特定恐怖，31％共患社交恐怖癥，24.8％共患分離焦慮障礙，18.3％共患注意缺陷多動障礙，11％合并惡劣心境，10％合并對立違抗障礙，6.4％共患重性抑郁障礙。
CCMD-3有關(guān)兒童廣泛性焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)
(1)以煩躁不安、整日緊張、無法放松為特征，并至少有下列兩項：
1)易激惹，常發(fā)脾氣，好哭鬧。
2)注意力難以集中，自覺腦子里一片空白。
3)擔(dān)心學(xué)業(yè)失敗或交友遭到拒絕。
4)感到易疲倦、筋疲力盡。
5)肌肉緊張感。
6)食欲缺乏、惡心或其他軀體不適。
7)睡眠紊亂(失眠、易醒、思睡卻又睡不深等)。
(2)焦慮和擔(dān)心出現(xiàn)在2種以上的場合、活動或環(huán)境中；
(3)明知焦慮不好，但無法控制。
2.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會功能明顯受損。
3.病程標(biāo)準(zhǔn)起病于18歲前，符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已6個月。
4.排除標(biāo)準(zhǔn) 不是由于藥物、軀體疾病(如甲狀腺功能亢進)及其他精神疾病或發(fā)育障礙所致。
(五)強迫癥
強迫癥也是一種較為常見的兒童情緒障礙。有報道該障礙在兒童中的患病率為0.5％～1％，在少年中的患病率為1％～2％，約占兒童門診的10％，男童較女童稍多，平均發(fā)病年齡為9～12歲，兒童早期和青春早期是兩個高發(fā)年齡段。該障礙一般起病比較緩慢。成人患者中約1／3在少年兒童期即開始起病。
已有研究表明在兒童少年中，強迫癥狀的表現(xiàn)或癥狀的數(shù)目與年齡無明顯相關(guān)，因此，強迫癥在兒童少年期的表現(xiàn)與成人類似，主要表現(xiàn)為多種強迫思維和強迫行為。在強迫思維中，強迫性回憶和強迫性窮思竭慮等均較常見，并對兒童少年的生活和學(xué)習(xí)產(chǎn)生較大影響。如：患兒控制不住地回憶過去發(fā)生過的每一件事的細節(jié)，回憶過去看過的事物或聽過歌曲等，或?qū)σ恍o關(guān)緊要的事，沒完沒了地想個究竟。如：為什么要把“爸爸”稱為“爸爸”，而不能叫別的；什么樣的學(xué)習(xí)方法是最好的、最適合自己的。這些都明顯影響了患兒的生活和學(xué)習(xí)，使得患兒無法專心聽講、寫作業(yè)，影響患兒的社會功能。在強迫行為中，強迫性洗滌或強迫性檢查都較常見，患兒會反復(fù)洗手，反復(fù)核對，重復(fù)檢查。這種行為常與怕臟、怕得病、怕做錯事被懲罰有關(guān)。尤其在學(xué)齡兒童，常反復(fù)檢查書包書本，以確定文具是否帶齊，作業(yè)是否做對，字是否寫得整齊，生怕被老師扣分、指責(zé)或處罰。強迫性計數(shù)及強迫性儀式動作在兒童少年強迫癥中也屢屢見到，如：上學(xué)出門，或開始做某事，常要數(shù)到一個所謂吉利的數(shù)才能走或做。如沒想好或數(shù)好，就要反復(fù)“想”或“數(shù)”。這種數(shù)數(shù)還常以動作，如行走步數(shù)或觸摸某物次數(shù)來表示。若被周圍人打斷，患兒會十分氣惱，并要重頭做起。除上述表現(xiàn)外，患兒還會出現(xiàn)強迫性對立思維、強迫性意向等。因癥狀不同程度地影響了患兒的生活及社會功能，而患兒又無法控制癥狀的出現(xiàn)，因此患兒常常感到非常痛苦。
兒童強迫癥狀的內(nèi)容和動作，對每一位患兒來講相對比較固定，并且一般較為現(xiàn)實，具有一定的可理解性。倘若強迫觀念的內(nèi)容變得荒謬不可理解，強迫動作經(jīng)常變化離奇，自知力不完整，情感活動也比較遲鈍時，則要警惕是否可能為精神分裂癥的前驅(qū)期。
兒童強迫癥共患病較多。有報道，在強迫癥兒童少年中，其他精神障礙的終生共患率為75％，其中，最常見的共患病是抑郁、其他焦慮障礙和進食障礙，抽動障礙也是強迫癥兒童少年較為常見的共患病。
因兒童強迫癥并非特發(fā)于童年的情緒障礙，因此，其診斷、編碼均參照成人強迫癥有關(guān)內(nèi)容。具體內(nèi)容請參見有關(guān)章節(jié)。
(六)癔癥
癔癥是兒童中較為常見的一種情緒障礙。該障礙在我國分類診斷系統(tǒng)中仍然保留，但在ICD-10和DSM-Ⅵ中則以解離障礙和轉(zhuǎn)換障礙所替代。兒童癔癥的患病率報道很少。該障礙多發(fā)生于學(xué)齡期兒童，女童多發(fā)，農(nóng)村患病率較城市高。有時呈集體發(fā)作。經(jīng)濟文化落后地區(qū)集體發(fā)作相對更多。
與成人癔癥相似，兒童癔癥主要涉及明顯的心理因素所導(dǎo)致的意識和自我身份紊亂、隨意運動或感覺系統(tǒng)的功能障礙。其臨床表現(xiàn)與成人相似，具體請見有關(guān)章節(jié)。其中，各種感覺和運動障礙較為常見。感覺和運動障礙最易發(fā)生于10～15歲兒童少年，最常見的是癱瘓、肢體無力、抽搐，也可見失語、失明等。雖然患兒出現(xiàn)各種感覺運動系統(tǒng)癥狀，但是并無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，其他輔助檢查也無器質(zhì)性疾病的依據(jù)。
兒童癔癥也非特發(fā)于童年的情緒障礙，其診斷、編碼等均參照成人有關(guān)內(nèi)容。具體內(nèi)容請見有關(guān)章節(jié)。
五、兒童情緒障礙的治療
應(yīng)采用綜合治療的方法治療兒童情緒障礙。具體包括：
(一)藥物治療
藥物治療是兒童情緒障礙的重要治療方法。對于確實存在明顯癥狀，經(jīng)過環(huán)境調(diào)整、心理治療、行為治療無明顯改善的患兒，建議使用比較系統(tǒng)的藥物治療以盡快有效地控制和緩解患兒的癥狀。兒童隋緒障礙藥物治療的種類與成人基本相同，主要是抗焦慮、抗抑郁類藥物。對于學(xué)齡前兒童一般推薦使用抗焦慮藥物。
1.抗焦慮藥對減輕焦慮、緊張、恐懼等癥狀具有良好效果，同時還有較好的鎮(zhèn)靜、幫助睡眠的作用。常用的藥物包括阿普唑侖、勞拉西泮。對于癥狀嚴(yán)重、上述藥物治療效果不明顯的兒童，也可選用氯硝西泮等藥物。該類藥物不良反應(yīng)輕微，但需要經(jīng)常反復(fù)服用者最好不要長期使用同一種藥物。
2.抗抑郁藥 因三環(huán)類抗抑郁藥不良反應(yīng)較多，故已越來越少地用于兒童情緒障礙的治療。而五羥色胺再攝取抑制劑具有較好的抗焦慮、抗抑郁、緩解強迫癥狀的作用，不良反應(yīng)較小，因此，已日益廣泛地用于兒童情緒障礙的治療。目前，在各種五羥色胺再攝取抑制劑中，美國FDA已批準(zhǔn)舍曲林用于6歲以上兒童強迫癥的治療，氟西汀用于7歲以上兒童強迫癥和抑郁癥的治療，氟伏沙明用于8歲以上兒童強迫癥的治療。除氟西汀外，雖然這些藥物只批準(zhǔn)用于治療兒童強迫癥，但是，已有越來越多的研究表明，該類藥物可有效治療兒童少年的其他情緒障礙，如：廣泛性焦慮障礙、恐怖癥、社交恐懼癥等，因此，已日益廣泛地用于兒童少年其他情緒障礙的治療。
(二)心理及行為治療
因兒童情緒障礙的發(fā)生與患兒的個性特征、社會心理因素、家庭因素等密切相關(guān)，因此，心理治療在情緒障礙的治療中起著非常重要的作用。因多種心理治療方法均可用于兒童少年，因此，應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況選用適合于患兒的治療方法，包括支持性心理治療、認(rèn)知療法、認(rèn)知行為治療、行為矯正治療、家庭治療、精神動力學(xué)治療等。
支持性心理治療使用比較普遍。在治療前要熟知患兒的情況。治療時要通過與患兒的交談及觀察，建立起信任的關(guān)系，并對患兒所表現(xiàn)的困惑、疑慮、恐懼不安、氣憤和痛苦給予充分的尊重、理解，在此基礎(chǔ)上勸導(dǎo)、鼓勵、反復(fù)保證以減輕患兒的懷疑、恐怖、焦慮緊張和不安。
行為治療也是兒童情緒障礙治療中常用的方法。該方法以“刺激——反應(yīng)”的學(xué)習(xí)過程來解釋行為，并可使行為朝預(yù)期的方向改變或恢復(fù)到原來的正常行為。恐怖癥、強迫癥的患兒可使用系統(tǒng)脫敏法等進行治療。
認(rèn)知行為治療目前使用日益廣泛，并有較好循證依據(jù)，可有效治療兒童情緒障礙。
家庭治療將患兒和家庭其他成員共同作為治療的對象，對改善患兒癥狀也具有重要意義。因情緒與行為模式既與先天遺傳因素有關(guān)，同時也是后天獲得的。兒童既接受父母或祖輩的遺傳素質(zhì)，在后天也仍然受到他們行為模式的影響。另外家庭成員間的關(guān)系、養(yǎng)育的態(tài)度及家庭出現(xiàn)的種種問題都有可能與患兒的情緒障礙有關(guān)，并成為影響治療的因素。部分患兒的癥狀并非僅僅是個體的癥狀，而可能是整個家庭的病理問題在患兒身上的反映。因此，兒童情緒障礙單靠藥物治療可能難以痊愈，家庭治療也非常重要。
文章摘錄自《精神病學(xué)》
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