第十二章：大腦中動(dòng)脈瘤（遠(yuǎn)心端入路）
廣南病院腦神經(jīng)外科部長 清水宏明
東北大學(xué)大學(xué)院神經(jīng)外科學(xué)專業(yè)教授 富永悌二
【術(shù)式特點(diǎn)】
【適應(yīng)證】
處理大腦中動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)心端入路也就是從動(dòng)脈遠(yuǎn)端向近端操作，打開遠(yuǎn)端側(cè)裂，從M3、M2到達(dá)動(dòng)脈瘤。與近端入路一樣，遠(yuǎn)心端入路也能適用于幾乎所有大腦中動(dòng)脈瘤，特別是指向下方可能與硬腦膜粘連者。
【手術(shù)策略】
從側(cè)裂遠(yuǎn)端向近端分離蛛網(wǎng)膜的優(yōu)點(diǎn)是容易確認(rèn)M2及M3，并據(jù)此推測動(dòng)脈瘤的位置；但缺點(diǎn)是在控制頸內(nèi)動(dòng)脈及M1前必須或多或少地進(jìn)行動(dòng)脈瘤周圍的操作。作者采用較多的方法是，從近端進(jìn)入一旦能控制頸內(nèi)動(dòng)脈及M1并能推測動(dòng)脈瘤位置后，就從近端及遠(yuǎn)端兩個(gè)方向進(jìn)行手術(shù)。若此能有較高的操作自由度，自然而然地獲得寬廣的視野。
對于動(dòng)脈瘤手術(shù)，手術(shù)過程中經(jīng)常思考“這時(shí)發(fā)生破裂了怎么辦？”會(huì)使操作過程變得順暢。
【手術(shù)時(shí)間】
2～4小時(shí)
【手術(shù)技術(shù)】
【術(shù)前準(zhǔn)備】
■體位
如圖1、2所示。要點(diǎn)是：①頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)約30°；②頭部軸線相對身體軸線向?qū)?cè)側(cè)屈20～30°（圖2）；③充分抬起、后仰頭部后，抬高上身。體位應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位與指向進(jìn)行微調(diào)。例如對于必須從側(cè)方觀察的頸內(nèi)動(dòng)脈瘤與前交通動(dòng)脈瘤，①的旋轉(zhuǎn)角度要達(dá)到45°。雖然處理大腦中動(dòng)脈瘤時(shí)②的側(cè)屈角度不用太大，但處理前交通動(dòng)脈瘤應(yīng)充分側(cè)屈。為了使手術(shù)更微創(chuàng)化，作者并不一味追求遠(yuǎn)心端入路，采用③的原因是必要時(shí)聯(lián)合從額下進(jìn)入觀察頸內(nèi)動(dòng)脈與M1。
標(biāo)記開顱范圍與鉆孔位置（圖2）。遠(yuǎn)心端入路通常采用額顳部開顱；作者在三個(gè)常規(guī)顱骨鉆孔外（A～C），在蝶骨嵴上稍靠顳葉處（D）另鉆一骨孔。M1較長者，顳上回可遮擋，應(yīng)利用從額葉方向的視野。隨后標(biāo)記皮膚切口；應(yīng)保留顳淺動(dòng)脈的粗大分支以備轉(zhuǎn)流（Bypass）（圖2）。
（觀點(diǎn)）
額顳部開顱時(shí)，視線緊貼顱底方向進(jìn)入可減少腦組織牽拉；為此需要充分抬起、后仰頭部后抬高上身，使頭部基本保持水平。導(dǎo)入顯微鏡后，稍調(diào)整頭部即可獲得舒適的視角觀察顱底。若單純從遠(yuǎn)心端入路處理大腦中動(dòng)脈瘤，理論上不需觀察顱底方向，但實(shí)際上為了顯露頸內(nèi)動(dòng)脈、M1卻需要這樣的體位。此外，由于頭部后仰后翻轉(zhuǎn)的頭皮瓣更容易壓迫眼球，應(yīng)向斜上方牽拉皮瓣。
圖1、體位（1）。
充分抬起、后仰頭部后，調(diào)整背板抬高上身，使開顱部位比右心房稍高。
圖2、體位（2）
頭部側(cè)屈使手術(shù)側(cè)空間增大，對于右側(cè)手術(shù)尤其重要。確定開顱部位。A、B、C點(diǎn)是常規(guī)顱骨鉆孔部位， D是蝶骨嵴上稍靠顳葉處，E在必要時(shí)鉆孔。然后確定皮膚切口；圖中的實(shí)線是顳淺動(dòng)脈頂支粗大時(shí)的皮膚切口，虛線是額支粗大時(shí)的皮膚切口。任何情況下，開顱的部位和范圍是固定的。
■監(jiān)護(hù)、麻醉
大腦中動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)最重要的是避免損傷錐體束通路，應(yīng)使用運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）監(jiān)護(hù)。為此應(yīng)使用靜脈麻醉，小劑量肌松劑持續(xù)靜脈維持。
【手術(shù)技巧】
■皮膚切口
沿標(biāo)畫的皮膚切口切開頭皮，不要損傷耳屏前方的顳淺動(dòng)脈主干。
■開顱
開顱范圍、鉆孔部位已如前述。許多動(dòng)脈瘤被顳葉遮蓋，額顳部開顱可減少顳葉牽拉，獲得寬廣的視野。多數(shù)破裂動(dòng)脈瘤需穿刺側(cè)腦室額角留置腦室引流管。打開硬腦膜前若張力高，應(yīng)最小限度地釋放腦脊液，完全打開后再充分釋放。牽拉額葉可平行顱底方向顯露頸內(nèi)動(dòng)脈池（圖3）。遠(yuǎn)心端入路最適用于與硬腦膜內(nèi)面粘連的大腦中動(dòng)脈瘤，磨除蝶骨嵴時(shí)應(yīng)避免過度牽拉硬腦膜。
圖3、開顱。
開顱后從額側(cè)顱底充分切除蝶骨嵴，應(yīng)僅牽拉額葉顯露頸動(dòng)脈池。右圖是左圖從箭頭方向進(jìn)入的視野（注意顱底沒有突起遮擋視野）。
（注意）
顱骨鉆孔時(shí)多采用自停式電鉆，但顱骨內(nèi)面凹凸不平，應(yīng)避免打斜。例如，圖2的A點(diǎn)顱底轉(zhuǎn)折，自停式電鉆停止時(shí)，將如圖4B一樣損傷腦表面。圖2的D點(diǎn)也可發(fā)生如圖4D的情況。因此在顱骨內(nèi)板可能不平整的部位，電鉆打通較軟的板障到達(dá)較硬的骨皮質(zhì)（內(nèi)板）后，應(yīng)在自停功能起效前停止，就能安全地確認(rèn)是否到達(dá)硬腦膜。
圖4、顱骨鉆孔時(shí)的注意點(diǎn)。
■打開側(cè)裂
遠(yuǎn)心端入路時(shí)在估計(jì)的動(dòng)脈瘤部位后方2cm處的遠(yuǎn)端側(cè)裂向近端打開蛛網(wǎng)膜。若有粗大的靜脈及M4從側(cè)裂內(nèi)發(fā)出，則在后方1cm處打開腦表面的蛛網(wǎng)膜，進(jìn)入深部后至少確認(rèn)1支M3。從深部向淺部切開蛛網(wǎng)膜打開側(cè)裂以確認(rèn)其它的M3及M2。此時(shí)可與腦血管造影影像比對確認(rèn)術(shù)野中的全部動(dòng)脈（M3、M2），從而推測動(dòng)脈瘤的位置。瘤體反向生長（朝向載瘤動(dòng)脈方向），應(yīng)繼續(xù)打開側(cè)裂追蹤M2、M1，直至能顯露部分瘤頸。到達(dá)瘤頸進(jìn)行確切的預(yù)先控制是非常重要的（圖5）。顯露部分瘤頸后，多能確認(rèn)M1并控制臨時(shí)阻斷部位。遠(yuǎn)心端入路即這樣從末梢側(cè)進(jìn)行分離并完全打開M1與動(dòng)脈瘤周圍的側(cè)裂，分離動(dòng)脈瘤后夾閉。作者采用這種方法處理相對比較小的簡單動(dòng)脈瘤；而對于少數(shù)形狀復(fù)雜者，在確認(rèn)動(dòng)脈瘤的部位與指向后首先從額下進(jìn)入控制頸內(nèi)動(dòng)脈、M1。進(jìn)一步切開動(dòng)脈瘤周圍遠(yuǎn)近端的蛛網(wǎng)膜徹底打開側(cè)裂，可獲得寬廣的視野并提高手術(shù)的自由度；操作過程中動(dòng)脈瘤破裂幾率不高，而一旦破裂則可直接臨時(shí)阻斷。
圖5、打開側(cè)裂。
A：打開側(cè)裂前推測動(dòng)脈瘤的位置，隨后從其后方2cm左右打開蛛網(wǎng)膜。B：從M3開始向額葉側(cè)追蹤M2，并控制M1；隨后進(jìn)一步打開側(cè)裂。也可首先顯露動(dòng)脈瘤頸部，但避免操作時(shí)給瘤體施壓。
（大師技巧）
打開側(cè)裂一般是切開額葉與顳葉間張開的蛛網(wǎng)膜，處理側(cè)裂內(nèi)的動(dòng)靜脈（分離額葉、顳葉的粘連使其游離），獲得觀察大腦中動(dòng)脈M3段到頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈A1段一覽無余的視野。給予蛛網(wǎng)膜充分的張力使其繃緊，剪刀頭端像剝離子一樣從蛛網(wǎng)膜上分離緊貼的血管，然后打開中空的側(cè)裂。首先用尖頭鑷子提起蛛網(wǎng)膜后用針頭或蛛網(wǎng)膜刀切開。最重要的是，用剪刀以銳性分離的方式安全地將蛛網(wǎng)膜從其下面的血管等組織上分離下來；在尚未熟練掌握這種技術(shù)前，銳性分離也容易發(fā)生問題（我們這里也把這種情況形容為“即使小學(xué)生也能做到”的情況）。
發(fā)自額葉匯入蝶頂竇的橋靜脈常導(dǎo)致額葉無法牽拉、側(cè)裂無法打開。無法充分游離額葉側(cè)靜脈的情況也比較常見。這時(shí)將匯入蝶頂竇的側(cè)裂靜脈叢顳葉上充分游離也是非常有效的（要點(diǎn)與顳前入路相似）。分布于額葉、顳葉各處的動(dòng)脈無論大小，均應(yīng)進(jìn)行分離，任何離斷都是不必要的。
（大師技巧）
放置腦壓板可使蛛網(wǎng)膜更容易獲得張力；腦壓板放置于額葉島蓋，輕輕向上牽開側(cè)裂可獲得手術(shù)需要的視野。避免在腦表面V字形的強(qiáng)力牽拉，應(yīng)在原本突起的弧形腦表面使腦壓板以稍微凹入的形狀進(jìn)行牽拉。此外，放置腦壓板時(shí)應(yīng)低于腦表面、顱骨、頭皮等（圖6）。
圖6、腦壓板的使用方法。
如A放置腦壓板，操作空間狹??；雖然可用于擱置手部，但擱置時(shí)腦壓板活動(dòng)大也容易引起腦損傷，缺點(diǎn)比較多。如B以較低的位置趴伏于腦和顱骨表面，并且腦壓板、蛇形臂與骨窗緣和固定器貼合，操作空間寬廣，安全性增加。A、不好的情況。B、好的情況。
（進(jìn)階技術(shù)）
尤其是破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)，雖然會(huì)很重視并且盡可能規(guī)避那些容易引起動(dòng)脈瘤破裂的操作，但還是會(huì)發(fā)生意外破裂。為此應(yīng)常在頭腦中思考動(dòng)脈瘤破裂后怎么辦。側(cè)裂打開后發(fā)生的破裂是沒有退路的，最重要的是知道此時(shí)該如何處理。例如在腦表面操作時(shí)發(fā)生破裂，需全面考慮術(shù)前制定的計(jì)劃與實(shí)際出血的情況，手術(shù)側(cè)是否為優(yōu)勢半球，前交通動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)情況如何?？蛇x擇大塊切除皮層直接到達(dá)動(dòng)脈瘤；或者壓迫頸部頸動(dòng)脈后直接進(jìn)入額下阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈，切除動(dòng)脈瘤周圍的直回后到達(dá)動(dòng)脈瘤。事先花點(diǎn)時(shí)間思考這些問題，至少能在萬一發(fā)生破裂時(shí)可有所選擇并迅速行動(dòng)。打開硬腦膜時(shí)，我們經(jīng)常需要在頭腦中思考動(dòng)脈瘤在哪里，在哪里切除皮層等問題。顯露M2后發(fā)生破裂，可在助手吸引的同時(shí)從遠(yuǎn)端顯露M1并到達(dá)瘤頸。顯露動(dòng)脈瘤時(shí)發(fā)生破裂，可臨時(shí)阻斷M1或采用臨時(shí)夾閉技術(shù)。保持如此一貫的器材與心理準(zhǔn)備，也就意味著破裂后不會(huì)慌張，知道該做什么，并最終可以預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂。
■夾閉
雖然多數(shù)大腦中動(dòng)脈瘤比深部動(dòng)脈瘤更容易到達(dá)，但其三維形狀復(fù)雜的卻更多，夾閉并不容易。無論是破裂動(dòng)脈瘤還是未破裂動(dòng)脈瘤，在可以夾閉前后、盲夾后均應(yīng)直視觀察動(dòng)脈瘤全周，確認(rèn)夾閉良好。本院的大腦中動(dòng)脈瘤手術(shù)均采用MEP監(jiān)護(hù)，以判斷安全的臨時(shí)阻斷時(shí)間、夾閉后沒有造成載瘤動(dòng)脈及穿支血流障礙。M1可臨時(shí)阻斷時(shí)應(yīng)充分利用，但在動(dòng)脈硬化明顯時(shí)應(yīng)避免臨時(shí)阻斷。中等程度動(dòng)脈硬化且必須臨時(shí)阻斷時(shí)，應(yīng)探查M1全長（根據(jù)不同情況可達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈）尋找動(dòng)脈硬化程度較輕的部位。
圖7的動(dòng)脈瘤較大且不規(guī)則，但瘤頸比較簡單者可以一枚瘤夾平行二支M2進(jìn)行血管塑形夾閉。窄頸者也可垂直M2方向夾閉。但圖8那樣較小的動(dòng)脈瘤，瘤頸涉及載瘤動(dòng)脈周徑120°以上時(shí)無法用一枚瘤夾處理，必須使用包括跨窗夾在內(nèi)的多枚瘤夾夾閉。而圖9那樣涉及載瘤動(dòng)脈全周徑180°以上時(shí)也是一樣，原則是用一枚瘤夾可靠地處理動(dòng)脈瘤破裂點(diǎn)。圖10是瘤頸有動(dòng)脈硬化斑塊的病例；這時(shí)應(yīng)盡量減少瘤壁殘留。
圖7、平行M2夾閉。
動(dòng)脈瘤不規(guī)則但頸部較寬，可平行M2夾閉。
圖8、體小寬頸的動(dòng)脈瘤。
瘤頸在垂直大腦中動(dòng)脈方向較寬者并不少見，需多重瘤夾技術(shù)。
圖9、破裂動(dòng)脈瘤的多重瘤夾技術(shù)。
對于破裂動(dòng)脈瘤采用多枚瘤夾夾閉時(shí)，原則上用一枚瘤夾夾閉破裂點(diǎn)以減少術(shù)中破裂風(fēng)險(xiǎn)。
圖10、有動(dòng)脈硬化的病例。
由于瘤頸有堅(jiān)硬的動(dòng)脈硬化斑塊，采用多重瘤夾技術(shù)時(shí)應(yīng)避開該部位。
（問題解答）
薄壁動(dòng)脈瘤用一枚普通形狀瘤夾與一枚跨窗夾夾閉時(shí)，容易在兩枚瘤夾的交叉部位形成三角形空隙；這部分需妥善處理。當(dāng)動(dòng)脈瘤有血流流入時(shí)，也可組合使用普通形狀瘤夾。
■關(guān)顱
破裂病例盡可能清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，打開Liliequist膜在橋前池內(nèi)置入引流管。纖維蛋白膠粘合速即紗修補(bǔ)蛛網(wǎng)膜，硬腦膜用尼龍線密水縫合。用包括可吸收線在內(nèi)的各種線進(jìn)行單股皮下縫合，可減少潛在感染的誘因。
【譯者介紹】
朱卿，男，1979年2月生，江蘇省蘇州市人
職稱：副主任醫(yī)師
方向：顱腦和椎管內(nèi)血管性疾病的診治
任職：
蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科血管病組組長
中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)神經(jīng)介入學(xué)組委員
江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)血管病組副組長
中國抗衰老促進(jìn)會(huì)神經(jīng)疾病專業(yè)委員會(huì)委員
國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治專家委員會(huì)出血性卒中介入治療專業(yè)委員會(huì)委員
《中華神經(jīng)外科雜志（英文版）》通訊編委
成績：
自2009年師承蘭青教授完成神經(jīng)外科住院總醫(yī)師培訓(xùn)以來，獨(dú)立完成各類腦血管疾病手術(shù)1000余例次，各類腦腫瘤、功能性疾病及顱腦創(chuàng)傷手術(shù)近1000例次，手術(shù)效果良好。首先在蘇州市同時(shí)掌握腦血管疾病的開顱顯微手術(shù)和血管內(nèi)介入手術(shù)，開展腦血管疾病的個(gè)體化微創(chuàng)神經(jīng)外科治療，填補(bǔ)了相關(guān)技術(shù)空白。
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