動(dòng)脈瘤位置表淺者，切開(kāi)硬腦膜時(shí)應(yīng)特別小心，如動(dòng)脈瘤與硬腦膜粘連，翻開(kāi)時(shí)易撕破出血。顯露大腦中動(dòng)脈瘤有三種途徑：
內(nèi)側(cè)途徑：從外側(cè)裂的基部開(kāi)始，逐步向外側(cè)分離。適用于：①動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈主干或位于其分叉部者；②腦不很飽滿(mǎn)，尚可牽開(kāi)時(shí)；③無(wú)大的腦內(nèi)血腫；④大腦中動(dòng)脈M1段很短，其分叉部與頸內(nèi)動(dòng)脈靠近者。
先將額葉抬起，向內(nèi)側(cè)直至嗅神經(jīng)處，此時(shí)有腦脊液緩緩流出，耐心吸除。逐漸向后即可顯露視神經(jīng)。在視神經(jīng)上切開(kāi) 蛛網(wǎng)膜，向內(nèi)側(cè)打開(kāi)視交叉池，向外側(cè)打開(kāi)頸動(dòng)脈池，放出腦脊液（圖4.4.2.4-4）。沿頸內(nèi)動(dòng)脈向遠(yuǎn)側(cè)分離，切斷大腦中動(dòng)脈起始處增厚的蛛網(wǎng)膜索帶，向外側(cè)分開(kāi)大腦外側(cè)裂，即可顯露出大腦中動(dòng)脈主干及其分叉部。如打開(kāi)終板池，則更易牽開(kāi)額葉。
這一途徑的優(yōu)點(diǎn)是便于控制大腦中動(dòng)脈的近側(cè)段，防止和控制動(dòng)脈瘤破裂出血。缺點(diǎn)是在未開(kāi)放外側(cè)裂前先抬起額葉，對(duì)腦的牽拉較重。在分離大腦中動(dòng)脈M1段時(shí)，易傷及由該段發(fā)出的分支，如顳前動(dòng)脈和豆紋動(dòng)脈。
外側(cè)途徑：從外側(cè)裂的外側(cè)開(kāi)始，在外側(cè)裂淺靜脈的額葉側(cè)切開(kāi)蛛網(wǎng)膜，逐步向內(nèi)側(cè)分開(kāi)外側(cè)裂，在其中找到大腦中動(dòng)脈的分支，循之逆向分離，直至顯露出動(dòng)脈瘤。這種途徑的優(yōu)點(diǎn)是外側(cè)裂開(kāi)放，對(duì)腦的牽拉少；打開(kāi)外側(cè)裂放出腦脊液更可使腦回縮。缺點(diǎn)是未能先顯露載瘤動(dòng)脈的近側(cè)段，一旦動(dòng)脈瘤破裂不易控制出血（圖4.4.2.4-5）。采用內(nèi)側(cè)或外側(cè)途徑要根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)脈瘤的位置而定。在顯微技術(shù)的應(yīng)用下，手術(shù)中破裂的機(jī)會(huì)減少。如瘤頂處破裂，可先用動(dòng)脈瘤夾夾住破口近側(cè)的瘤體，暫時(shí)止血后再繼續(xù)分離瘤頸。
經(jīng)顳上回途徑：適用于動(dòng)脈瘤破裂后合并顳葉腦內(nèi)血腫者（圖4.4.2.4-6，4.4.2.4-7）。切開(kāi)顳上回腦皮質(zhì)，進(jìn)入血腫內(nèi)，清除血腫，但要注意留下與動(dòng)脈瘤粘連緊密的少量血塊不必清除，以免招致破裂。這種途徑的缺點(diǎn)也是不能先顯露載瘤動(dòng)脈的近側(cè)段，且在血腫中尋找動(dòng)脈瘤也有困難。優(yōu)點(diǎn)是清除血腫有助于腦的塌陷，避免分離腦底池和外側(cè)裂的步驟。但最終還是要進(jìn)入外側(cè)裂才能充分顯露動(dòng)脈瘤和瘤頸。如血腫在額葉內(nèi)，也可切開(kāi)額葉進(jìn)入。
位于大腦中動(dòng)脈主干M1段上的動(dòng)脈瘤，顯露大都不困難。位于大腦中動(dòng)脈主干分叉部的動(dòng)脈瘤，需辨明與上主支和下主支的關(guān)系。此處動(dòng)脈瘤體常較大，與主支粘連緊密，初看似無(wú)瘤頸，但經(jīng)仔細(xì)分離，發(fā)現(xiàn)仍是可夾閉的。有的主支從瘤體上發(fā)出，確實(shí)分不出瘤頸，無(wú)法夾閉。只得夾閉或縫合動(dòng)脈瘤暫時(shí)切斷一個(gè)主支，待夾閉完成后，再將此主支重新吻合于主干或另一主支上，或?qū)?dòng)脈瘤包裹以加固瘤壁。
分離動(dòng)脈瘤時(shí)如果破裂出血，可在主干上夾一個(gè)暫時(shí)性動(dòng)脈夾，但應(yīng)將動(dòng)脈夾夾在大的豆紋動(dòng)脈發(fā)出處的遠(yuǎn)側(cè)，以保證基底節(jié)的供血。如果不得不夾在其近側(cè)，則阻斷時(shí)間必須很短，一般不應(yīng)超過(guò)10min，否則會(huì)使基底節(jié)缺血。如夾閉主干后動(dòng)脈瘤仍然出血，表明是從各主支反流來(lái)的血液，過(guò)多的反流會(huì)使鄰近的腦區(qū)由于側(cè)支循環(huán)的盜血而發(fā)生缺血，所謂“唧筒效應(yīng)”（pump effect）。此時(shí)應(yīng)將主支也暫時(shí)夾閉，然后盡快地分離出瘤頸。
夾閉大腦中動(dòng)脈主干上的動(dòng)脈瘤時(shí)，慎勿將其分支包括在瘤夾內(nèi)。主干分叉部的動(dòng)脈瘤的瘤頸有時(shí)較寬，宜用雙極電凝使其縮窄而后夾閉（圖4.4.2.4-8）。如動(dòng)脈瘤內(nèi)有粥樣變或血栓形成時(shí)，可先控制血流，切開(kāi)瘤壁，清除血栓和粥樣變性物質(zhì)，再用電凝縮窄瘤頸即易于夾閉。
1.保護(hù)穿動(dòng)脈 M1段發(fā)出的穿動(dòng)脈變異很多。有的為管徑大小相仿的細(xì)小分支，有的為一粗大分支然后再分成若干細(xì)小的分支。在處理M1段動(dòng)脈瘤時(shí)易損傷這些穿動(dòng)脈。
2.正確辨認(rèn)大腦中動(dòng)脈主支的分叉部 一般情況下，M1段外側(cè)依次分出鉤回動(dòng)脈、顳極動(dòng)脈和顳前動(dòng)脈。這些動(dòng)脈比大腦中動(dòng)脈的主支（M2）都細(xì)，很易辨認(rèn)（圖4.4.2.4-9）。有時(shí)在M1段外側(cè)發(fā)出一支粗大的顳總動(dòng)脈，從這支動(dòng)脈再發(fā)出顳極、顳前動(dòng)脈和通常由M2段發(fā)出的顳中動(dòng)脈與顳后動(dòng)脈（圖4.4.2.4-10）。如果不注意此點(diǎn)就會(huì)錯(cuò)認(rèn)主干的分叉部，而在該處找不到動(dòng)脈瘤。
1.切口引流于24～48h后拔除，將預(yù)置而未結(jié)扎的縫線(xiàn)結(jié)扎。
2.如有低血壓可輸血和給以提高血壓的藥物，使血壓維持在原有或稍高的水平，以防發(fā)生腦缺血。
3.術(shù)后復(fù)查腦血管造影，檢驗(yàn)動(dòng)脈夾閉是否完全。
4.術(shù)后如有意識(shí)障礙加重并出現(xiàn)局灶性神經(jīng)癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行CT掃描以排除顱內(nèi)血腫，然后立即采取措施擴(kuò)容、提高血壓、稀釋血液（3－H療法）和降低顱內(nèi)壓力。擴(kuò)容可輸入全血、血漿、白蛋白和血漿代用品。提高血壓可用多巴胺10～50μg/（kg·min）。稀釋血液可用低分子右旋糖苷。同時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，如有增高可給以甘露醇2.5～5g/（kg·d）。
1.基底節(jié)缺血性梗死。因豆紋動(dòng)脈損傷引起。
2.神經(jīng)功能障礙。大腦中動(dòng)脈瘤破裂并發(fā)腦內(nèi)血腫較多（34.1%）。手術(shù)中易傷及重要功能區(qū)的供血?jiǎng)用}，故手術(shù)后引起運(yùn)動(dòng)功能障礙者達(dá)10.9%，有腦內(nèi)血腫后并發(fā)癲癇發(fā)作者達(dá)23%，總的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到存活病人的13.7%～36.1%。
3.大腦中動(dòng)脈瘤因無(wú)瘤頸而難以?shī)A閉，故夾閉不完全或只能用包裹法處理者也相應(yīng)較多，因而手術(shù)后的再出血率也較高。
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